Эмпиема плевры код мкб 10. Эмпиема плевры у взрослых

Эмпиема плевры - среди специалистов из области пульмонологии такое заболевание также известно под названием пиоторакс и гнойный плеврит. Патология характеризуется воспалением и скопление больших объёмов гнойного экссудата в плевральной полости. Практически во всех случаях недуг носит вторичный характер, т. е. формируется на фоне острых или хронических процессов, негативно влияющих на лёгкие или бронхи. В некоторых случаях воспаление развивается после травмирования грудной клетки.

Пиоторакс не обладает специфической клинической картиной - она свойственна большому количеству заболеваний, поражающих лёгкие. Наиболее яркими считаются такие симптомы, как стойкое повышение температурных показателей, обильное потоотделение, озноб и одышка.

Поставить правильный диагноз клиницист сможет только после изучения данных инструментальных обследований пациента. Кроме этого, процесс диагностирования также включает в себя лабораторные тесты и ряд манипуляций, выполняемых лично врачом.

Тактика терапии будет диктоваться вариантом течения воспалительного процесса, например, при острой форме на первый план выходят консервативные методики, а при хронической - зачастую обращаются к хирургическому вмешательству.

В международной классификации болезней десятого пересмотра такая патология не имеет отдельного шифра, а относится с категории «другие поражения плевры». Таким образом, код по МКБ-10 будет J94.

Этиология

Поскольку воспаление с очагом в плевральной полости может быть первичным и вторичным, то и предрасполагающие факторы принято разделять на несколько категорий. Наиболее часто, примерно в 80% ситуаций, патология развивается на фоне протекания иных патологических процессов, к которым можно отнести:

• формирование ;
• онкологию данной области;
• или ;
• лёгкого;
• гнойные процессы в независимости от локализации;
• и гнойники в печени;
• разрыв пищевода;
• инфекции органов дыхательной системы;
• перенос болезнетворных бактерий с потоком лимфы или крови из других очагов. Наиболее часто возбудителями болезни выступают грибки, туберкулёзная палочка, и анаэробные бактерии.

Первичная эмпиема плевры в подавляющем большинстве ситуаций развивается из-за:

• раневого или травматического нарушения структурной целостности грудной клетки;
• торакоабдоминальных повреждений грудины;
• перенесённых ранее операций, которые могут стать причиной образования бронхиальных свищей.

Из всего вышеуказанного следует, что пусковыми механизмами болезни выступают снижение сопротивляемости иммунной системы, проникновение воздуха или крови в плевральную полость, а также патогенные микроорганизмы.

Классификация

Опираясь на вышеуказанные этиологические факторы, принято выделять такие типы недуга:

• парапневмонический;
• послеоперационный;
• посттравматический;
• метапневмонический.

Разделение патологического процесса в зависимости от длительности протекания:

• острая эмпиема плевры - является таковой, если симптоматика сохраняется менее месяца;
• подострая эмпиема плевры - клинические признаки недуга тревожат человека от 1 до 3 месяцев;
• хроническая эмпиема плевры - клиническая картина не угасает более 3 месяцев.

Учитывая характер воспалительного экссудата пиоторакс бывает:

• гнойным;
• гнилостным;
• специфическим;
• смешанным.

Классификация по расположению очага и распространённости воспаления предполагает существование:

• односторонней и двухсторонней эмпиемы плевры;
• тотальной и субтотальной эмпиемы плевры;
• отграниченной эмпиемы плевры, которая, в свою очередь, делится на апикальную или верхушечную, паракостальную или пристеночную, базальную или наддиафрагмальную, междолевую и парамедиастенальную.

По объёмам выделенного гноя различают:

• малую эмпиему - от 200 до 250 миллилитров;
• среднюю эмпиему - от 500 до 1000 миллилитров;
• большую эмпиему - более 1 литра.

Помимо этого, патология бывает:

• закрытой - это означает, что гнойно-воспалительная жидкость не выходит наружу;
• открытой - в таких ситуациях на теле пациента формируются свищи, например, бронхоплевральные, плеврокожные, бронхоплевральнокожные и плевролегочные.

По мере своего прогрессирования эмпиема плевры проходит несколько стадий развития:

• серозную - протекает с формированием серозного выпота в полости плевры. Своевременно начатая терапия способствует полному выздоровлению без развития каких-либо осложнений. В случаях неадекватно подобранных антибактериальных веществ заболевание переходит в следующую форму;
• фиброзно-гнойную - на фоне увеличения численности патогенных бактерий воспалительная жидкость становится мутной, т. е. гнойной. Помимо этого, образуется фиброзный налёт и спайки;
• фиброзной организации - осуществляется формирование плотных плевральных шкварт - они как панцирь покрывают больное лёгкое.

Симптоматика

Клиническая картина в остром и хроническом варианте протекания недуга будет несколько отличаться. Например, симптомы эмпиемы плевры в острой форме представлены:

• сильным сухим кашлем, который через некоторое время становится продуктивным, т. е. с выделением мокроты - она может обладать серым, зеленоватым, желтоватым или ржавым оттенком. Нередко мокрота сопровождается зловонным запахом;
• одышкой, возникающей как на фоне физической активности, так и в состоянии покоя;
• повышением температурных показателей;
• болями в грудине, появляющимися на вдохе и выдохе;
• организма;
• понижением работоспособности;
• чувством разбитости;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• снижением аппетита;
• синюшностью губ и кончиков пальцев;
• нарушением сердечного ритма.

Примерно в 15% случаев острое течение переходит в хроническое, которое отличается слабым проявлением вышеуказанной симптоматики, но присутствием деформации грудной клетки, и головных болей.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз необходимо осуществление целого комплекса мероприятий - начиная от физикального осмотра и заканчивая инструментальными процедурами.

Первый этап диагностирования направлен выполнение клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска патологического фактора, послужившего источником развития воспалительного процесса в плевральной полости;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - для установления факта травмирования грудины или перенесённой операции в этой области;
• тщательный осмотр грудной клетки, прослушивание при помощи фонендоскопа с обязательной перкуссией;
• детальный опрос больного - для установления первого времени появления симптоматики и определения степени её выраженности. Такая информация поможет выяснить характер и форму протекания патологии.

Второй шаг диагностирования предполагает проведение таких лабораторных исследований:

• общеклинический анализ крови;
• бактериальный посев воспалительного экссудата;
• биохимия крови;
• бактериоскопия мазка;
• микроскопическое изучение аспирированной жидкости и мокроты;
• общий анализ урины.

Завершающий этап диагностики эмпиемы плевры - это инструментальные процедуры. К ним стоит отнести:

• рентгенографию грудины;
• плеврофистулография - покажет наличие свищей;
• ультрасонография плевральной полости;
• КТ и МРТ лёгких;
• плевральную пункцию.

Подобный недуг следует дифференцировать от:

• воспалительного поражения лёгкого;
• и абсцесса лёгкого;
• специфических поражений плевры;
• злокачественных или доброкачественных опухолей лёгких.

Лечение

Устранение такого заболевания подразумевает проведение как консервативных, так и хирургических терапевтических методик. Неоперабельная тактика терапии включает в себя:

• введение противомикробных средств;
• пероральный приём антибактериальных веществ;
• дезинтоксикационное лечение;
• применение витаминных комплексов;
• переливание белковых препаратов, растворов с глюкозой и электролитов;
• плазмаферез и плазмоцитоферез;
• гемосорбцию и УФО крови;
• дыхательную гимнастику и ЛФК;
• ультразвук;
• лечебный массаж грудной клетки, который может быть вибрационным, перкуторным и классическим.

Консервативная терапия также предусматривает использование народных средств медицины, однако альтернативное лечение должно быть обязательно согласовано и одобрено лечащим врачом. Такой вариант избавления от болезни направлен на приготовление отваров, в состав которых могут входить такие целебные травы и растения:

• анис и солодка;
• алтей и шалфей;
• полевой хвощ и сушеница;
• цветки липы и берёзовые почки;
• мать-и-мачеха и корень девясила.

Помимо этого, народная медицина не запрещает использование:

• напитка из сока луковицы и мёда;
• смеси из мякоти вишен и оливкового масла;
• снадобья из сока алоэ и липового мёда;
• сока чёрной редьки, смешанного с мёдом.

Хирургическое лечение эмпиемы плевры позволяет:

• эвакуировать гнойный экссудат;
• уменьшить интоксикацию;
• расправить лёгкое;
• ликвидировать полости эмпиемы.

Операция может быть проведена несколькими способами:

• лечебной бронхоскопией;
• плеврэктомией с последующей декортикацией больного лёгкого;
• торакостомией - это открытое дренирование;
• интраплевральной торакопластикой;
• закрытием бронхоплеврального свища;
• резекцией лёгкого.

Врачебное вмешательство наиболее часто применяется при хроническом течении болезни.

Несмотря на то что терапия эмпиемы плевры - это долгий, тяжёлый и сложный процесс, практически всегда удаётся добиться полного выздоровления.

Возможные осложнения

Воспаление плевральных листков может привести к таким последствиям:

• дистрофические изменения печени, почек и миокарда;
• формирование тромбов;
• септикопиемия;
• бронхоплевральные свищи;

Профилактика и прогноз

Для снижения вероятности развития эмпиемы плевры используются общие профилактические мероприятия, среди которых:

• повышение сопротивляемости иммунной системы;
• избегание травмирования и ранения грудной клетки;
• при необходимости осуществления операции на грудине отдавать предпочтение малоинвазивным методикам;
• своевременное обнаружение и комплексное лечение любых инфекционных процессов в организме, а также недугов, которые могут привести к воспалительному поражению плевры;
• регулярное посещение медицинского учреждения для прохождения полного профилактического осмотра.

Прогноз такой болезни зачастую благоприятный - благодаря комплексной терапии удаётся достичь полного выздоровления. Однако стоит отметить, что примерно у 20% пациентов наблюдается возникновение осложнений. Летальность при диагнозе эмпиема плевры составляет 15%.

«ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор П.К. Яблонский (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Соколович (Санкт-Петербург).

Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Лишенко (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор И.Я. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат медицинских наук С.А. Скрябин (Мурманск).

2. Определение

3. Коды МКБ-10

4. Профилактика

5. Скрининг

6. Классификация

7. Диагностика

8. Дифференциальный диагноз

9. Лечение:

10. Что делать нельзя?

11. Прогноз

12. Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациентов

13. Библиографический указатель

1. МЕТОДОЛОГИЯ
Эмпиема плевры является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других патологических состояний. Однако оно выделено в отдельную нозологическую единицу в связи с однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий.

В данных клинических рекомендациях эмпиема плевры представлена как трехстадийное заболевание в соответствие с классификацией Американского торакального общества (1962). Такой подход отличается от традиционной градации эмпиемы на острую и хроническую, принятой в отечественной медицинской практике. При изложении лечения заболевания удалось избежать противоречия между зарубежным и отечественным подходом.

В данных клинических рекомендациях не рассматривается тактика лечения остро возникшей несостоятельности культи бронха после лобэктомии и пневмонэктомии как причины развившейся впоследствии эмпиемы плевры, а также методы профилактики несостоятельности. Это является поводом для отдельного документа.

Туберкулезная эмпиема плевры (как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза и как осложнение оперативного вмешательства) не включена в данные рекомендации в связи с особенностями течения и лечения.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

3. КОДЫ МКБ-10
J86.0 Пиоторакс с фистулой

J86.9 Пиоторакс без фистулы

4. ПРОФИЛАКТИКА
Условиями возникновения эмпиемы плевры являются:

а) наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы (в том числе и операционной);

б) инфицирование плевральной полости и развитие гной­ного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью мик­рофлоры;

в) отсутствие условий для расправления коллабированного легкого и ликвидации плевральной полости (свищи, склеротические процессы в легочной паренхиме).

Поэтому специфические профилактические мероприятия, позволяющие избежать возникновение гнойного воспаления в плевральной полости, заключаются в предупреждении этих факторов:

Внедрение и строгое соблюдение протоколов по лечению и профилактике внебольничных и внутрибольничных пневмоний, по периоперационной эмпирической антибактериальной терапии в торакальных хирургических отделениях;

Организация своевременной госпитализации пациентов с пневмониями, абсцессами легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом в специализированные пульмонологические, торакальные хирургические и фтизиатрические отделения;

Организация своевременной экстренной хирургической и специализированной торакальной хирургической помощи при пневмотораксе, повреждениях пищевода и ранениях грудной клетки;

б) лечебные мероприятия:

Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нагноительных заболеваний легких, основанная на принципах деэскалации с учетом данных локального микробиологического мониторинга конкретного стационара;

Быстрое восстановление дренажной функции бронхов у больных с нагноительными заболеваниями легких;

Своевременное пункционное удаление выпота из плевральной полости у больных с пневмонией (при наличии показаний) с обязательным микробиологическим исследованием;

Своевременное пункционное удаление транссудата из плевральной полости (при наличии показаний) при состояниях, вызывающих его накопление, с обязательным микробиологическим исследованием;

Ограничение показаний к дренированию плевральной полости без веских на то оснований у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости;

Своевременное выставление показаний к оперативному лечению при «блокированных» абсцессах легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни;

Выполнение наружного дренирования «блокированного» абсцесса (при наличии показаний) только с учетом данных компьютерной томографии (при наличии отграничивающих сращений от свободной плевральной полости);

- рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика в торакальной хирургии;

Быстрое принятие решения об операции у больных со спонтанным пневмотораксом при сохраняющемся коллапсе легкого и/или сбросе воздуха по дренажу из плевральной полости;

Применение дополнительных методов аэростаза легочной ткани и укрепления культи бронха во время оперативных вмешательств;

Рациональное дренирование плевральной полости во время оперативных вмешательств;

Тщательный уход за дренажем в плевральной полости;

Своевременное удаление дренажей из плевральной полости после оперативных вмешательств на органах грудной клетки;

Своевременное и адекватное лечение патологических процессов в поддиафрагмальном пространстве (абсцессы, острый панкреатит), грудной стенке.
5. СКРИНИНГ
1. Регулярная обзорная рентгенография органов грудной клетки с последующим ультразвуковым исследованием и/или компьютерной томографией (при наличии показаний) на предмет своевременного выявления выпота в плевральных полостях у следующих групп пациентов:

3. Пункции плевральной полости при состояниях, сопровождающихся накоплением транссудата (при наличии клинических показаний), с макроскопическим контролем, общеклиническим анализом и микробиологическим исследованием.

4. Пункции плевральной полости у пациентов в раннем периоде после пневмонэктомии (при наличии клинических и рентгенологических показаний).

6. КЛАССИФИКАЦИЯ
6.1. Общепринятая в международном сообществе классификация Американского торакального общества (1962) выделяет 3 клинико-морфологические стадии заболевания: экссудативную, фибринозно-гнойную, организации.

Стадия экссудативная характеризуется накоплением инфицированного экссудата в плевральной полости в результате локального повышения проницаемости капилляров плевры. В скопившейся плевральной жидкости содержание глюкозы значение рН остаются в норме.

Стадия фибринозно-гнойная проявляется выпадением фибрина (вследствие подавления фибринолитической активности), который образует рыхлые отграничивающие сращения с осумкованием гноя и формированием гнойных карманов. Развитие бактерий сопровождается повышением концентрации молочной кислоты и снижением значения рН.

Стадия организации характеризуется активацией пролиферации фибробластов, что приводит к возникновению плевральных спаек, фиброзных перемычек, формирующих карманы, снижению эластичности листков плевры. Клинически и рентгенологически эта стадия заключается в относительном купировании воспалительного процесса, прогрессирующем развитии отграничительных сращений (шварт), которые носят уже соединительнотканный характер, рубцевании плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого, и наличии на этом фоне единичных полостей, поддерживающихся в основном за счет сохранения бронхоплеврального свища.

Р.У.Лайтом предложены классы парапневмонического выпота и эмпиемы плевры, конкретизирующие каждую стадию вышеизложенной классификации:

Стадия экссудативная:

Класс 1. Незначительный выпот:

небольшое количество жидкости (

Класс 2. Типичный парапневмонический выпот:

количество жидкости > 10 мм, глюкоза > 0,4 г/л, рН > 7,2.

Класс 3. Неосложненный пограничный выпот:

отрицательные результаты окрашивания мазка по Граму,

ЛДГ > 1000 ед/л, глюкоза > 0,4 г/л, рН 7,0–7,2.

Стадия гнойно-фибринозная:

Класс 4. Осложненный плевральный выпот (простой):

положительные результаты окрашивания мазка по Граму,

глюкоза
Класс 5. Осложненный плевральный выпот (сложный):

положительные результаты окрашивания по Граму,

глюкоза
Класс 6. Простая эмпиема:

Явный гной, одиночный гнойный карман или свободное

распространение гноя по плевральной полости.

Стадия организации:

Класс 7. Сложная эмпиема:

Явный гной, множественные гнойные осумкования,

фиброзные шварты.
Практическая значимость этих классификаций в том, что они позволяют объективизировать течение заболевания и определить этапность тактики (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. В отечественной литературе до сих пор принято разделение эмпиемы по характеру течения (и в какой-то степени по временным критериям): острая и хроническая (фаза обострения, фаза ремиссии).

Хроническая эмпиема плевры – это всегда неизлеченная острая эмпиема плевры (Куприянов П.А., 1955).

Самой частой причиной перехода острого гной­ного процесса в хронический является постоянное инфициро­вание плевральной полости при наличии сообщения ее с оча­гом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и реб­рах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей – бронхоплевральных, плевролегочных.

Традиционно принято считать срок перехода острой эмпиемы в хроническую – 2-3 месяца. Однако такое деление носит условный характер. У не­которых пациентов с выраженными репаративными способ­ностями происходит быстрая фибротизация фибринозных на­пластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позво­ляет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сро­ки (6-8 недель) от начала заболевания.

Поэтому наиболее достоверными критериями сформировавшейся хронической эмпиемы (по данным компьютерной томографии) являются: а) ригидная (анатомически необратимая) толстостенная остаточная полость, в той или иной степени коллабирующая легкое, с бронхиальными свищами или без них; б) морфологические изменения в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого) и тканях грудной стенки.

Признаком разви­тия хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии сле­дует считать наличие патологических процессов (бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел), обусловливающих невозможность лик­видации гнойного процесса в остаточной полости без допол­нительной операции (плеврэктомия, декортикация, в сочетании с резекцией легкого , ребер, грудины).

Использование временного фактора (3 месяца) представляет­ся оправданным, поскольку позволяет очертить круг иссле­дований, необходимых для верификации диагноза и опреде­ления адекватной лечебной программы.

Ориентировочно хроническая эмпиема соответствует стадии организации в международной классификации.

- «закрытую» , без свища (не сообщается с внешней средой);

- «открытую» , со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).
6.4. По объему поражения плевральной полости:

- тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется);

- субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого);

- отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная.

- пара- и метапневмоническую ;

- вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь);

- посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс);

- послеоперационная;

- вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки).

7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Общеклинические физикальные методы обследования.

Отсутствие специфических анамнестических и физикальных признаков делает диагноз эмпиемы плевры, особенно парапневмонической, неочевидным без инструментальных методов диагностики.

Верификация диагно­за «эмпиема плевры», а также отнесение ее к одному из ви­дов, невозможно без применения рентгенологических (в том числе компьютерно-томографического) методов исследования.

Тем не менее, отдельные формы (наиболее тяжелые и опасные) этого заболевания можно заподозрить даже клинически.

Пиопневмоторакс – вид острой эмпиемы плевры (откры­той, с бронхоплевральным сообщением), воз­никающей вследствие прорыва в плевральную полость ле­гочного гнойника. Основными патологическим синдромами при его возникновении являются: плевропульмональный шок (за счет раздражения гноем и воздухом обшир­ного рецепторного поля плевры); септический шок (вследст­вие резорбции плеврой большого количества микробных ток­синов); клапанный напряженный пневмоторакс с коллапсом легкого, резким смещением сре­достения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечно­сосудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диа­гноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза и немедленному оказанию необходимой помощи («разгрузоч­ной» пункции и дренированием плевральной полости).

Посттравматиче­ские и послеоперационные, эмпиемы плевры развиваются на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстрой­ствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагаю­щей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернув­шийся гемоторакс, что нередко обусловливает неоправдан­ные задержки в полноценной санации плевральной полости.

Хроническая эмпиема плевры характеризуется признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной по­лости, протекающие на фоне патологических изменений, под­держивающих хроническое гнойное воспаление: бронхиаль­ных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с тол­стыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной со­единительной ткани. В прилегающих отделах легочной па­ренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком - хронической пнев­монии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.
7.2. Лабораторные методы исследования крови и мочи.

Общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови направлены на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.

а) В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличением СОЭ. В тяжелых случаях, особенно после предшествующей вирусной инфекции, а также при анаэробных деструктивных процессах лейкоцитоз может быть незначительным, а иногда количество лейкоцитов даже снижается, особенно за счет лимфоцитов, однако для этих случаев характерен наиболее резкий сдвиг формулы (до миелоцитов). Уже в первые дни болезни , как правило, нарастает анемия, особенно выраженная при неблагоприятном течении заболевания.

б) Наблюдается гипопротеинемия, связанная как с потерей белка с мокротой и гнойным экссудатом, так и с нарушением синтеза белков в печени из-за интоксикации. Повышается уровень С-реактивного протеина, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, трансаминаз. Вследствие преобладания катаболических процессов может быть повышено содержание глюкозы в крови. В остром периоде существенного увеличивается содержание фибриногена плазмы, однако при далеко зашедшем гнойном истощении оно может уменьшаться вследствие нарушения синтеза этого белка в печени. Изменения гемостаза проявляются в виде угнетения фибринолиза. Объем циркулирующей крови снижается более чем у половины больных, причем преимущественно за счет глобулярного объема. Резкая гипопротеинемия (30-40 г/л) ведет к появлению отеков. Задержка жидкости в интерстициальном секторе составляет в среднем 1,5 л, а у наиболее тяжело больных достигает 4 л. Гипераммониемия и гиперкреатининемия свидетельствуют о тяжелом, запущенном хроническом гнойном процессе, формировании хронической почечной недостаточности вследствие амилоидоза почек.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация . По локализации.. Односторонняя или двусторонняя.. Ограниченная (локализованная в какой - либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) .. Базальная или парамедиастинальная. По причине.. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии.. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией.. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости. По течению.. Острая (длительность заболевания — до 8 нед) .. Хроническая (длительность — более 8 нед) . По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200-500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500-1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Причины

Этиология . Возбудители: .. стафилококки.. пневмококки.. факультативные и облигатные анаэробы. Прямой путь проникновения инфекции.. Травма лёгкого.. Ранения грудной клетки.. Разрыв пищевода.. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны.. Пневмония.. Туберкулёз.. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) .. Бронхоэктазы.. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки.. Пневмоторакс.. Острые медиастиниты.. Остеомиелиты рёбер и позвонков. Непрямой путь проникновения инфекции.. Поддиафрагмальный абсцесс.. Острый панкреатит.. Абсцессы печени.. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Идиопатическая эмпиема.

Патогенез . Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота. Фибринозно - гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология . Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры. Отложение фибрина. Накопление жидкости в плевральной полости. Утолщение плевры, образование шварт. Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Острая эмпиема плевры.. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.. Одышка.. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова.. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота.. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким.. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу.. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры.. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической.. Кашель с отхождением гнойной мокроты.. Деформация грудной клетки на стороне поражения из - за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз.. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Диагностика

Лабораторные исследования . Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ. Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

Специальные исследования . Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. Лабораторное исследование аспирированной жидкости.. Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.. Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) .. Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 .. Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови. Рентгенологическое исследование.. Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота.. Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование. Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи. УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.

Дифференциальная диагностика . Перелом ребра. Рёберный хондрит. Гангрена лёгкого. Казеозная пневмония. Мезотелиома плевры. Компрессия межрёберного нерва. Опоясывающий лишай. Острый бронхит. Патология ССС и пищевода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы . Лечение основного заболевания. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК. Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия . Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) .. Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов.. Иммуностимулирующая терапия.. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

Острые эмпиемы.. Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого.. Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости.. При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха.. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема.. Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией.. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха.. При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого.. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Осложнения. Перфорация.. В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей.. Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки. Септикопиемия. Вторичные бронхоэктазии. Амилоидоз.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Cинонимы . Гнойный плеврит. Пиоторакс.

МКБ-10 . J86 Пиоторакс