Калькулезный холецистит: симптомы и лечение. Хронический калькулезный холецистит: симптомы и лечение

Калькулезный холецистит – это воспаление желчного пузыря, связанное с отложением камней, сформированных из холестерина, красителей желчи и примесей кальция. Эти отложения локализуются в желчном просвете и протоках.

Проблемы с оттоком желчи вызывают ухудшение кровообращения в стенках желчного пузыря, в результате чего высвобождаются многочисленные вещества, вызывающие воспаление. Со временем к этому процессу присоединяется размножение бактерий.

Течение калькулезного холецистита имеет хронический характер с периодическим переходом в острое состояние (при котором могут наблюдаться желчные колики и желтуха). В отличие от этого, некалькулезный холецистит не связан с отложением камней, и может быть либо острым, либо хроническим.

Статистика

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США - свыше 30 млн.чел.

Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е - более 400 тыс., а в 90-е - до 500 тыс.

Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Причины

Почему появляется калькулезный холецистит, и что это такое? Основной причиной возникновения калькулезного воспаления желчного пузыря считается наличие конкрементов в его просвете. Они образуются вследствие качественных изменений баланса желчи: холестерин кристаллизуется, возникает общий застой секрета с присоединением воспалительного компонента. К формированию самих камней приводит, в первую очередь, нарушение оттока желчи, то есть ее застой.

Определенные условия способствуют образованию камней :

• избыточное употребление жирной и углеводистой пищи;
• длительные перерывы в питании, голодные диеты с недостатком витаминов;
• травмы и последствия перенесенных операций на органах брюшной полости;
• нарушение двигательного режима;
• острый вирусный гепатит;
• наследственная предрасположенность;
• эндокринные нарушения ( , ожирение, длительный прием контрацептивов, лечение гормональными средствами).

Симптомы калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит имеет две формы – хроническую и острую. История болезни при остром проявлении калькулезного холецистита начинает развиваться со следующих симптомов:

• чаще всего, возникает так называемая желчная колика. Сильная боль, которая начинается справа под ребрами, передается в правое плечо или руку;
• вас тошнит, присутствует рвота с желчью;
• поднимается температура тела;
• вы ощущаете слабость в теле;
• выступает холодный пот;
• возможно появление желтухи;
• наблюдается резкое падение артериального давления.

При хроническом калькулезном холецистите не в стадии обострения симптоматика выражена более мягче. Пациенты могут предъявить жалобы на:

• характерную тупую, ноющую постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.
• боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.
• обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.
• нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.
• желтуха не характерна.

Период обострения осложняется дополнительной симптоматикой:

• острая режущая боль в области печени, может отдавать в лопатку, грудину, срединную эпигастральную зону, правое плечо;
• сильная тошнота и рвота;
• головокружение;
• небольшое повышение температуры тела;
• слабость;
• вздутие и напряженность живота;
• спазмы брюшинных мышц;
• проблемы со стулом, чаще – запоры.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита :

• начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. В половине случаев предкаменная стадия обратима.
• стадия образования конкрементов
• стадия хронического калькулезного холецистита
• стадия осложнений калькулезного холецистита

Как видно, в зависимости от симптомов калькулезного холецистита методы лечения заболевания будут существенно отличаться.

Диагностика

Диагноз «калькулезный холецистит» ставится, основываясь на симптомах, названных больным и на клинических исследованиях. Для этого сдается и мочи. Назначаются УЗИ, КТ (компьютерная томография) и делается рентген (холецистография). Проводится исследование уровня ферментов поджелудочной и печеночных проб, делается анализ кала. В некоторых случаях может быть назначено дуоденальное зондирование с взятием проб желчи.

Также калькулезный холецистит следует дифференцировать от следующих патологий :

• дискинезия желчных путей;
• аденомиоматоз;
• бескаменный холецистит;
• холестероз желчного пузыря;
• правосторонняя почечная колика;
• хронический панкреатит;
• хронический гастрит;
• хронический колит;
• синдром раздраженного толстого кишечника;
• язвенная болезнь желудка и 12п. кишки.

Лечение хронических форм обычно проходит в домашних условиях, при обострениях проводится госпитализация больного или, в зависимости от состояния, лечение на дневном стационаре.

Осложнения

Среди осложнений калькулезного холецистита наиболее значимыми являются:

• холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
• поддиафрагмальный абсцесс;
• эмпиема и перфорация желчного пузыря;
• стеноз фатерова сосочка;
• острый или хронический панкреатит;
• реактивный холангит, гепатит;
• перитонит.

Только своевременная и грамотная терапия заболевания поможет избежать неприятных последствий ЖКБ холецистита.

Лечение калькулезного холецистита

Терапия напрямую зависит от формы заболевания. Лечение острого калькулезного холецистита проводится в условиях стационара. Самолечение в домашних условиях запрещено. Как правило, назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.

Если все предпринятое лечение не приносит пользы, то принимают решение о проведении хирургической операции. Во время оперативного лечения могут удалить как сам орган с конкрементами, так и только камни. Выбор вида операции зависит от состояния органа, размера и количества желчных камней.

Что касается хронического калькулезного холецистита, то основа лечения — строгое соблюдение диеты в приступные и межприступные периоды, исключение из питания пищи богатой углеводами и жирами, сокращение до минимума соли и специй, полный отказ от алкоголя.

После стихания обострения назначается литолитическая терапия – применение медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре – урсосана, хенофалька, литофалька. Эти лекарства позволяют проводить лечение калькулезного холецистита без операции в домашних условиях. Также при необходимости назначают спазмолитические препараты.

Операция

Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

1. Лапароскопия . На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.
2. Черескожная холецистостомия . В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

При невозможности малоинвазивного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии или холецитэктомии из мини-доступа. Открытая холецистэктомия, как правило, показана при осложненных формах калькулезного холецистита. В ряде случаев у ослабленных или пожилых пациентов с осложнениями производится холецистотомия или чрескожная холецистостомия.

Прогноз

При калькулёзном холецистите прогноз для жизни является условно благоприятным, при адекватно проведённой терапии трудоспособность будет сохранена в полной мере. Наибольшую опасность представляют осложнения, связанные с развитием перитонита вследствие разрыва желчного пузыря. В этом случае даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

– это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Общие сведения

– заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

• При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
• При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
• При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
• При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы , воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции , воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение , резкое похудание, голодание , повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона , дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка , стволовой вагоэктомии).

Патанатомия

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

• Начальная (докаменная) . Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
• Формирования камней . Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
• Клинических проявлений . Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию .

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока : расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит . Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит .

Диагностика

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога . Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости . Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Выделяют три основные причины образования камней - нарушения обмена веществ в организме, воспалительные изменения стенки желчного пузыря, застой желчи.

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Острый холецистит может быть калькулезным (с конкрементами в желчном пузыре) и некалькулезным (без камней желчного пузыря).

По клинико-морфологической форме выделяют следующие виды холецистита: катаральный;

Флегмонозный;

Гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без перфорации).

Осложнениями острого холецистита могут быть:

1) острый панкреатит;

2) механическая желтуха;

3) вторичный гепатит;

4) холангит;

5) инфильтрат;

6) абсцесс брюшной полости;

7) перитонит.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиническая картина . Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания - употребления острой, жирной пищи или алкоголя. Проявлением холецистита является печеночная колика - сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38 - 39°С. При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания. При напряжении мышц живота боли усиливаются.

При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина - Блюмберга. Определенное значение в диагностике имеет лабораторное исследование. В общем анализе крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи определяются белок, лейкоциты, цилиндры. Уменьшается количество мочи. В крови увеличивается количество билирубина, С-реактивного белка, амилазы, появляются изменения в белковых фракциях сыворотки крови.

При холедохолитиазе (конкременты общего желчного протока) может развиться нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Тогда появляется механическая желтуха - у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча становится темного цвета и кал обесцвечивается (ахолия).

При гепатите печень увеличивается и становится болезненной при пальпации.

При холангите (воспалении желчных протоков) наблюдаются увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых, гектическая лихорадка.

Для подтверждения диагноза проводятся ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Тактика . На догоспитальном этапе больному необходимо дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, ввести спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), антигистаминный препарат (1 мл 1 % раствора димедрола), на область правого подреберья положить пузырь со льдом. Больному запрещается пить и есть. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение . Приступ острого холецистита, как правило, купируется консервативными мероприятиями в условиях хирургического отделения.

Пациенту назначается постельный режим, стол № 5.

Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые сутки рекомендуется прикладывать холод на область правого подреберья. Питание осуществляют парентерально. При неукротимой рвоте необходимо промыть желудок. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

При неэффективности консервативного лечения в течение 48 - 72 часов, деструктивной и осложненной форме холецистита выполняется операция удаления желчного пузыря - холецистэктомия.

Выделяют три вида операций: традиционную лапаротомную холецистэктомию или малоинвазивные операции - мини-лапаротомную холецистэктомию (с помощью набора инструментов «Мини-ассистент») и лапароскопическую холецистэктомию.

Лапароскопическая холецистэктомия - это «золотой стандарт» в лечении калькулезного холецистита. Операции методом лапароскопии выполняют через три-четыре прокола передней брюшной стенки с помощью видеолапароскопической стойки и специальных инструментов в условиях пневмоперитонеума. Операции характеризуются малой травматичностью, прекрасными косметическими результатами, значительным снижением риска образования послеоперационных грыж. Боли в послеоперационном периоде незначительные и не требуют назначения сильных анальгетиков. Явления пареза кишечника, как правило, отсутствуют. К концу 1-х суток больные встают и начинают ходить, принимать пищу. При неосложненном течении послеоперационного периода больных выписывают домой на 3 -4-е сутки после операции.

При мини-лапаротомной холецистэктомии операцию выполняют из одного трансректального (через прямую мышцу живота) разреза длиной 3 - 5 см с помощью специальных инструментов и кольцевого ранорасширителя «Мини-ассистент». Эта методика разработана в России в Екатеринбурге профессором И.Д. Прудковым.

Правила ухода за пациентом. Через 4 - 5 часов после выведения из общего наркоза пациента укладывают в постель в фовлеровское положение. В первые 2-е суток проводится парентеральное питание, лекарственные препараты вводят строго по назначению врача. В этот период тщательно контролируются суточный диурез, показатели гомеостаза, АД, частота пульса и температура тела. В течение 2 - 3 суток после операции у пациента в желудке находится зонд и проводится его промывание. Прием пищи через рот начинается с 4-х суток (несладкий чай, простокваша). Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода является занятие лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой.

С 3 - 4-х суток пациенту разрешают вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дренажом проводятся ежедневно. Медицинская сестра тщательно следит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, установленного в общем желчном протоке, должно выделяться до 500 - 600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из протока. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дренажи извлекаются и швы снимаются на 5 - 6-е сутки.

Острый панкреатит

Острый панкреатит - это патологический процесс, при котором развиваются отек, аутолиз (самопереваривание) и некроз ткани поджелудочной железы с вторичным воспалением ткани поджелудочной железы. Различают отечную форму острого панкреатита и панкреонекроз (геморрагический, жировой, смешанный). Панкреонекроз может вызвать ряд осложнений - септический шок, полиорганную недостаточность, абсцесс, флегмону поджелудочной железы и другие гнойные осложнения, кровотечения, разлитой перитонит, ложную кисту поджелудочной железы.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы и заболевания желчных протоков, злоупотребление алкоголем, заболевания желудочно-кишечного тракта, тупая травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, аллергические заболевания.

Клиническая картина . По клиническому течению различают легкие, средние, тяжелые и молниеносные формы острого панкреатита. Начало заболевания всегда острое.

Постоянный симптом острого панкреатита - сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье опоясывающего характера.

Одновременно с болями появляются многократная рвота, не приносящая облегчения, диспептические явления, повышается температура тела.

При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и не принимает участия в дыхании.

При пальпации живота определяются напряжение брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского, Щеткина - Блюмберга. Боли могут быть очень сильными, до болевого шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение.

При перкуссии выслушивается притупление в эпигастральной области, при аускультации живота - уменьшение или исчезновение кишечных шумов. Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение уровня ферментов поджелудочной железы сыворотки крови - амилазы, липазы, трипсина, а также уровня глюкозы крови, билирубина. В анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты, уменьшается диурез, отмечается увеличение уровня амилазы в моче.

Для уточнения диагноза проводятся УЗИ, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

Тактика . На догоспитальном этапе больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, вводят спазмолитики (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), антигистаминный препарат (внутримышечно 1 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена). Больному запрещается пить и есть. При психомоторном возбуждении внутримышечно назначают 1 мл 0,1 % раствора атропина или 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума). Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение . Основным методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо обеспечить покой. Ему придают положение Фовлера в постели, на область поджелудочной железы для угнетения ее функции кладут холод. В течение 2 - 3 суток осуществляют парентеральное питание. Также проводится обезболивание, устранение ферментативной токсемии путем введения антиферментных препаратов (гордокс, контрикал), плазмы, альбумина, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента. Высокоэффективны в первые 3 - 5 суток заболевания гормональные блокаторы поджелудочной железы сандастотин и октреотид. Для снижения желудочной секреции назначают её блокаторы: фамотидин, ранитидин, омепразол.

Показанием к оперативному лечению являются неэффективность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводятся лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренирование сальниковой сумки вокруг поджелудочной железы, для декомпрессии желчных протоков обязательно накладывается холецистостома. Иногда выполняют резекцию хвоста и тела поджелудочной железы.

Правила ухода за пациентом . Необходимо создать покой больному, уложить в теплую постель в положении Фовлера. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются следующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желудок промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы кладется пузырь со льдом. Пищу и воду нельзя принимать через рот в течение 4-5 суток, а иногда и больше. После отмены стола № О разрешается пить щелочную минеральную воду (негазированную), затем некрепкий чай. На следующие сутки назначают стол № 1 и только через 4- 8 суток пациенту можно разрешить стол № 2 и 5. После операции проводится такой же уход, как и после холецистэктомии.

Острый аппендицит

Аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может быть острым и хроническим. Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Острый аппендицит бывает простым (катаральным), деструктивным (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), осложненным перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом. Причиной аппендицита может быть обструкция червеобразного отростка каловым камнем, глистная инвазия, хронические воспалительные процессы кишечника и червеобразного отростка, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз, нарушение функции баугиниевой заслонки.

Клиническая картина. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области с распространением по всему животу. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области (симптом Волковича-Кохера). При нетипичных положениях отростка (позади слепой кишки, частично внебрюшинное, тазовое) боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно иррадируют в правую ногу. Пациент идет, хромая на правую ногу, и руками придерживает правую паховую область, в постели лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, повышением температуры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры.

При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот может быть несколько вздут, глубокое дыхание болезненно в правой паховой области. При перкуссии определяются боль и притупление в правой паховой области, при пальпации - болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой паховой области.

Локальная болезненность у большинства больных острым аппендицитом отмечается в правой паховой области и считается одним из главных и наиболее важных симптомов.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является другим важным признаком острого аппендицита. Оно может варьировать от легкой резистентности до резко выраженной мышечной защиты и зависит от тяжести патологического процесса в червеобразном отростке, его локализации, состояния больного. Мышечное напряжение обязательно должно определяться путем сравнительного поверхностного и глубокого прощупывания всех отделов живота, начиная со здоровых участков.

Специальные симптомы обнаруживаются при использовании ряда приемов, провоцирующих болевую реакцию воспаленной брюшины. Наиболее часто выявляется симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен для любого местного или разлитого перитонита, в том числе и аппендикулярного происхождения. Симптом Ровзинга считается положительным, если толчкообразное сотрясение передней брюшной стенки в области сигмовидной кишки вызывает боли в правой подвздошной ямке. Как полагают, это связано с ретроградным перемещением кишечных газов в слепую кишку, вызывающим раздражение воспаленного червеобразного отростка.

Симптом Ситковского заключается в следующем: при повороте больного на левый бок усиливаются боли в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки. Нередко пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более сильную болевую реакцию, чем на спине (симптом Бартомье -Михельсона). При быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой паховой области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения (симптом Воскресенского).

Поколачивание кончиками согнутых пальцев кисти по правой подвздошной области приводит к усилению болей со стороны последней (симптом Раздольского).

При локализации червеобразного отростка рядом с поясничной или подвздошно-поясничной мышцей воспалительный процесс может переходить на них. Искусственное растяжение этих мышц нередко сопровождается болью и лежит в основе феномена, который используют при определении симптома Образцова. - появления боли в области воспалительного очага, если пальцами руки прижать переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и активно пытаться поднять выпрямленную правую ногу. При расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы отмечается появление или усиление болей при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе.

Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, слепой кишки, большого сальника. Он является осложнением острого аппендицита и формируется с 3 -5-х суток от начала заболевания. Пациент предъявляет жалобы на слабые тянущие боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37 - 38 °С, тошноту.

При осмотре живот незначительно выпячен в правой подвздошной области, пальпация дает болезненность и уплотнение этой области с четкими границами, перкуссия - болезненность и притупление. Симптомы раздражения брюшины отрицательные или слабо-положительные.

Рассмотрим особенности течения и диагностику острого аппендицита у детей, пожилых людей и беременных женщин.

Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое начало деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое появление распространенного перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что снижает возможности отграничения воспалительного процесса. В клинической картине нередко преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая - до 39 - 40 °С, пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено.

Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Вследствие снижения защитных сил организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела не повышается. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует, даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом).

Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализацию болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относят их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно.

Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик.

Тактика при остром аппендиците . Тактика такая же, как при остром животе. На догоспитальном этапе все лечебные воздействия противопоказаны. Пациента с подозрением на острый аппендицит необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения или неотложной операции.

Лечение острого аппендицита . Проводят только оперативное лечение. Выполняют аппендэктомию, а при перитоните - также санацию и дренирование брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначаются строгий постельный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства. При стихании воспалительного процесса переходят на тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение. Через 4 недели выполняют аппендэктомию. При признаках нагноения инфильтрата лечение оперативное.

В послеоперационный период через 4 -6 часов, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На другой день после операции можно вставать и есть жидкую пищу. В течение 5 суток показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 7-е сутки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - это заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику. Непроходимость относится к весьма распространенным острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. По происхождению различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость.

Общепринято делить кишечную непроходимость на две основные формы:

1) динамическую - развивается в результате нарушения сократительной способности кишечника паралитического или спастического происхождения и в большинстве случаев носит функциональный характер;

2) механическую - наблюдается при органической блокаде кишечника.

Механическая непроходимость бывает обтурационной, странгуляционной и смешанной .

Обтурационная непроходимость связана с закупоркой кишечного просвета опухолью, инородным телом, клубком аскарид, желчным камнем, фекалиями, а странгуляционная вызвана перекруткой, сдавлением, ущемлением или перетяжкой кишки и ее брыжейки с расстройством кровоснабжения и ишемическим некрозом.

К смешанным формам относят инвагинацию и спаечную непроходимость. Последняя иногда развивается после оперативных вмешательств и может протекать как по странгуляционному, так и по обтурационному типу.

В зависимости от локализации различают непроходимость:

Высокую (тонкокишечную);

Низкую (толстокишечную).

При этом, чем выше непроходимость, тем тяжелее ее проявления и хуже прогноз.

По клиническому течению непроходимость кишечника делится:

На острую;

Хроническую;

Частичную.

Тактика. При подозрении на любой вид острой кишечной непроходимости тактика одинакова. На догоспитальном этапе любые лечебные воздействия (противорвотные, обезболивающие, спазмолитики, клизмы, грелки) категорически противопоказаны! Нельзя давать больному пить и есть. Необходимо экстренно доставить его в хирургический стационар на носилках в позе, приносящей облегчение. Задержка с оказанием адекватной хирургической помощи может привести к некрозу кишки и неблагоприятному исходу.

Динамическая непроходимость. Различные по происхождению расстройства перистальтики кишечника вследствие поражения его нервно-мышечных элементов называются динамической непроходимостью. Этот процесс, как правило, является обратимым и может распространяться на часть или весь кишечник.

Паралитическая непроходимость часто возникает после абдоминальных операций, рефлекторного воздействия со стороны других органов (почечная и печеночная колика, инфаркт миокарда), нередко вследствие перитонита, панкреатита и других воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Иногда паралитическая непроходимость развивается при гипокалиемии, гипонатриемии и диабетическом кетоацидозе.

Усиленная моторная функция кишечника может достигать чрезмерной степени и вызывать спастическую непроходимость , которая наблюдается при свинцовой колике, неврозах, истерии, гельминтозах, отравлениях.

Клиническая картина паралитической непроходимости. Клиническая картина довольно вариабельна и зависит от вызвавшей ее причины. У больных отмечаются постоянные распирающие боли в животе генерализованного характера, задержка стула и газов. Вздутие живота выражено умеренно, срыгивание и рвота появляются на более поздних стадиях болезни в результате стаза и гипертензии в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта. Общее состояние больных вначале страдает мало, и только по мере прогрессирования заболевания нередко нарастают дегидратация, гемоконцентрация и интоксикация. Живот равномерно вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации. Кишечные шумы не выслушиваются. В тех случаях, когда паралитическая непроходимость развивается на фоне других патологических процессов в брюшной полости (послеоперационный парез, воспаление брюшины, панкреатит, внутрибрюшной абсцесс), в клинической картине проявляются симптомы этих заболеваний.

Во время рентгенологического исследования выявляется диффузный метеоризм в тонкой и толстой кишках с единичными уровнями жидкостей в разных отделах брюшной полости.

Лечение паралитической непроходимости.

Лечение направлено на восстановление кишечной проходимости следующими консервативными способами:

1) декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта с помощью желудочных или кишечных зондов;

2) применение фармакологических стимуляторов кишечной перистальтики (церукал, прозерин, питуитрин);

3) введение газоотводной трубки или назначение сифонных и гипертонических клизм;

4) коррекция водно-электролитного баланса, устранение гиповолемии;

5) ликвидация гипоксии;

6) поддержание сердечнососудистой деятельности; 7) снятие болей и кишечного спазма (двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, спазмолитические препараты).

Самостоятельное отхождение стула и газов, исчезновение болей в животе и уменьшение его вздутия обычно являются первыми признаками разрешения динамической кишечной непроходимости. Хирургическое лечение применяется редко и показано при неэффективности консервативных мероприятий.

Под калькулёзным холециститом понимают форму хронического холецистита, которая характеризуется наличием в желчном пузыре наличием конкрементов (камней). Болезнь может носить длительный латентный характер.

Классическими проявлениями данного патологического состояния можно назвать наличие болезненности и тяжести в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, приступы желчно-пузырной колики. Диагностика проводится с учётом ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических методов исследования желчного пузыря. Лечение обычно включает литолитические методы либо оперативное вмешательство – холецистэктомию.

Калькулёзный хронический холецистит в большинстве случаев служит проявлением желчнокаменной болезни (жёлчно-каменная и желчно-каменная болезнь, ЖКБ). Он диагностируется у десяти процентов взрослого населения, при этом у женщин он встречается в три-пять раз чаще, чем у мужчин.

Обычно данный диагноз выставляется людям старше сорока лет, однако в редких случаях может встречаться у детей. Конкременты при данном патологическом состоянии могут располагаться в просвете желчного пузыря либо в желчном протоке. Камни, которые располагаются в протоках, затрудняют либо полностью перекрывают отток желчи, что проявляется появлением приступов желчной колики.

Формы и стадии

По клиническому течению принято выделять острую и хроническую форму данного заболевания, каждая из них может иметь неосложнённое и осложнённое течение.

Калькулёзный холецистит может протекать в гнойной, катаральной, гангренозной или флегмонозной форме. В зависимости от клинических проявлений патологический процесс может принимать атипичный, типичный, эзофалгический, кардиалгический либо кишечный вариант течения.

Выделяют четыре стадии в соответствии с ультразвуковыми признаками:

• предкаменная или начальная стадия характеризуется наличием густой желчи, желчного стаза и микролитов в просвете желчного пузыря. В половине случаев она является обратимой;
• стадия образования конкрементов;
• стадия развития хронического калькулёзного холецистита;
• стадия появления осложнений калькулёзного холецистита.

Чаще всего отмечаются желчные камни, смешанные по составу (холестерино-пигментно-известковые), реже билирубиновые (чисто пигментные) либо холестериновые. Величина подобных образований варьирует от просяного зёрнышка до размеров куриного яйца, количество – от единиц до нескольких сотен, форма может быть разнообразной (овоидной, круглой, ветвистой, многогранной).

Причины

Согласно признанной теории камнеобразования, ведущими условиями формирования желчных камней можно назвать: застой желчи (холестаз), изменение ее состава (дисхолия) и наличие воспалительных компонентов (холецистита).

В нормальном состоянии основные компоненты желчи (пигменты, желчные кислоты, минеральные вещества, липиды), находятся в своеобразном коллоидном состоянии. При изменении холато-холестеринового соотношения – отношения концентрации желчных кислот к уровню холестерина, последний выпадает в осадок с дальнейшей кристаллизацией.

Подобным сдвигам могут способствовать:

• сахарный диабет,
• систематические погрешности в питании (избыток холестерина, калорий, жиров, наличие авитаминоза),
• гепатит,
• ожирение
• и иные заболевания инфекционной природы.

Дисхолия приводит к застою и сгущению желчи, что способствует лимфогенному, гематогенному, реже – восходящему (непосредственно из двенадцатиперстной кишки) инфицированию желчного пузыря патогенными агентами, преимущественно бактероидами и кишечной палочкой. Часто развитию данного заболевания предшествует бескаменный холецистит. При нём нарушаются показатели нормальной динамики опорожнения желчного пузыря.

Среди факторов, которые предрасполагают развитию калькулёзного холецистита, также можно выделить , дискинезию желчевыводящих путей, панкреатит, дуоденит, цирроз печени, гельминтозы, болезнь Крона.

На повышение показателей литогенности желчи влияют разнообразные ятрогенные причины:

• ограничение двигательного режима,
• диета с высоким содержанием жиров животного происхождения,
• нерегулярное питание (переедание, голодание),
• длительное применение гормональной контрацепции,
• наследственность.

Также имеются данные относительно увеличения частоты возникновения калькулёзного холецистита после перенесенной резекции тонкой кишки, ваготомии, наличия послеоперационных лигатур в общем желчном протоке, травм протоков и желчного пузыря.

Симптомы

Довольно часто болезнь протекает в скрытой, бессимптомной форме. При этом наличие камней никак не беспокоит пациентов.

Острая форма данного заболевания начинается с приступа желчной колики, для которой характерен выраженный болевой симптом в эпигастрии и правом подреберье, отдающий в область поясницы, под лопатку, надплечье, в шею. Может отмечаться рвота сначала желудочным, затем желчным содержимым, подъём температуры до субфебрильных цифр. При закупорке желчного протока камнем появляются признаки обтурационной желтухи, характерен обесцвеченный, содержащий значительное количество жира кал, тёмный цвет мочи.

Часто приступ провоцирует употребление пряной, жирной, острой пищи, алкоголь, физическое напряжение, эмоциональные переживания.

При деструктивных формах данного заболевания (гангренозной, флегмонозной), развиваются интенсивные боли, фебрильная температура, многократная рвота, тахикардия, выраженная интоксикация, признаки разлитого или местного перитонита, гипотония.

Для хронической формы данного заболевания характерно наличие явлений постоянной либо возникающей под влиянием пищевых факторов болезненности в области правого подреберья. Она носит преимущественно ноющий, тупой характер, однако может временами усиливаться до интенсивности желчной колики. Кроме болевого симптома, при хроническом калькулёзном холецистите отмечается горечь во рту, отрыжка, тошнота.

Диагностика

При диагностике данного заболевания специалист обращает внимание на типичные жалобы, на наличие болезненности при пальпации правого подреберья, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также результаты инструментальных и лабораторных исследований.

При калькулёзном холецистите большую информативность имеет исследование печёночных проб крови, копрограммы, ферментов поджелудочной железы в моче и крови.

С помощью ультразвукового исследования определяется анатомическая структура органа, выявляется застой желчи и камней, фиброз, холестероз, кальцинаты стенок органов. В большинстве случаев диагноз может быть выставлен с помощью эхографии.

Внутривенная или пероральная хилецистография даёт представление о величине, положении, контурах, форме желчного пузыря, наличии конкрементов и деформаций. При определении признаков закупорки протока может потребоваться проведение чрезкожной, чрезпечёночной холангиографии.

В диагностике заболевания может применяться МРТ, КТ, радионуклидные методы (сцинтиграфия гепатобилиарной системы, холесцинтиграфия).

Для дифференциации кардиалгической формы с инфарктом миокарда проводится ЭКГ. Также необходимо исключить острый панкреатит, острый аппендицит, перфоративную язву двенадцатиперстной кишки и желудка, почечную колику и иные заболевания.

Лечение

Для лечения острого калькулёзного холецистита и обострения хронической формы данного заболевания, пациенты госпитализируются в хирургический стационар. Назначается антибактериальная, спазмолитическая, дезинтоксикационная терапия, противорвотные, холинолитические средства. После достижения стабилизации состояния, проводится хирургическое лечение. Также до этого могут назначаться литолитические медикаментозные средства – препараты солей желчных кислот, которые способствуют растворению конкрементов.

Основным видом оперативного вмешательства при данном заболевании является холецистэктомия – удаление желчного пузыря вместе с камнями. Сегодня предпочтение отдаётся лапароскопической операции, поскольку она является наименее травматичной.

При невозможности проведения подобного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии. Она показана при осложнённых формах заболевания. В отдельных случаях у пожилых или ослабленных пациентов с наличием осложнений проводится чрезкожная холецистостомия.

Последствия и прогноз

Течение данного заболевания часто осложняется поддиафрагмальным и паравезикальным абсцессом брюшной полости, обтурационной желтухой, холедохолитиазом, билиарным панктреатитом, вторичным билиарным цирозом, септикоемией, гнойным холангитом, водянкой пузыря, септическим гепатитом, перфорацией желчного пузыря, стенозирующим дуоденальным папиллитом, раком желчного пузыря.

Прогноз при калькулёзном холецистите является условно благоприятным, при адекватно проведённой терапии трудоспособность будет сохранена в полной мере. Наибольшую опасность представляют осложнения, связанные с развитием перитонита вследствие разрыва желчного пузыря. В этом случае даже при адекватной терапии возможен летальный исход.

Также особое внимание необходимо уделять наблюдениям лечащего специалиста, поскольку клиническая динамика имеет свои характерные особенности в каждом конкретном случае.

Народные средства

Для лечения данного заболевания могут применяться средства народной медицины. Однако они должны сочетаться с традиционными способами, поскольку это способствует увеличению эффективности проводимой терапии. Курсы лечения могут продолжаться до восемнадцати месяцев, всё определяется размером конкрементов.

Наиболее эффективными средствами можно назвать настойку из земляники, рассол из квашеной капусты, отвар из свеклы, сбора трав: жостера слабительного, календулы лекарственной, василька синего, ромашки аптечной, донника лекарственного, зверобоя, мяты перечной, крушины ольховидной.

Видео

Питание и диета

В бессимптомной стадии заболевания главным способом лечения можно назвать диету. Принимать пищу следует дробными порциями пять-шесть раз в день. Важно, чтобы пища была не слишком холодной и не слишком горячей.

К запрещённым продуктам при калькулёзном холецистите можно отнести:

• бобовые;
• алкогольные напитки;
• мясо из жирных сортов (свинина, баранина, утка, гусь);
• любые жареные блюда;
• грибы;
• любые виды консервов;
• пряности, специи, маринованные продукты, копчёности;
• свежий хлеб, гренки;
• твёрдые, солёные и жирные сорта сыра;
• шоколад, кофе, крепкий чай, какао.

• нежирные сорта сыров;
• подсушенный хлеб;
• отварные, запечённые овощи;
• мясо из нежирных сортов (кролик, телятина, говядина), а также индейка без кожи и курятина. Рекомендуется использовать их в вареном, запечённом и рубленом виде;
• макароны и вермишель;
• блюда из различных круп (овсянка, гречка);
• сладкие спелые ягоды и фрукты;
• не крепкий чай, различные компоты, муссы, не кислые соки;
• не жирные виды рыбы (щука, треска, судак, окунь и др.);
• цельное молоко, некислые обезжиренные йогурты и творог.

Министерство здравоохранения Украины

Донецкий государственный Университет им. М. Горького

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МАНДЗЮК ЕЛЕНЫ МИРОНОВНЫ.S. ЖКБ. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студентка 5 курса,

мед. факультета, 12 группы

Хрипкова Е.В.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор Миминошвили О.И.

Преподаватель

д.м.н., профессор Кот А.Г.

Донецк 2009

Паспортная часть

ФИО: Мандзюк Елена Мироновна

Возраст: 65 лет

Профессия: пенсионерка

Место жительства: Константиновский р-н, Плещеевка, ул. Воронихина, д. 12

Дата и час поступления: 23.03.09, 9.00

Кем направлен: хирургом РБ г. Константиновки.

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Группа крови: В (III)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Жалобы: тупая боль в правом подреберье, ирадиирующая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда после обильного приёма жирной пищи, больная стала ощущать тяжесть, иногда тупую кратковременную боль в правом подреберье, на общее самочувствие данная симптоматика особенно на влияла, в связи с чем пациентка не обращалась за медицинской помощью. Первый эпизод интенсивных схваткообразных болей, продолжавшихся около 4 часов, купировавшихся после в/м приёма папаверина, баралгина, per os но-шпы возник около 10 лет назад. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался самостоятельно, больная от госпитализации отказалась. Около 5 лет назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ - 15. 03.2009 с характерным интенсивным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, присоединившейся тахикардией, одышкой, который был купирован в/м инъекциями кетанова, папаверина. 16.03 2009 больная была консультирована хирургом по м/ж, им же направлена на обследование в ОЦКБ г. Донецка. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 23.03.09 - госпитализация в ХО ОЦКБ г. Донецка.

Anamnesis vitaе

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было.

год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), от госпитализации отказалась.

год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки.

С 1970 года страдает варикозным расширением вен (не обследовалась, не лечилась).

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно, избыточно на туловище. Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств, пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, паховые. Мышечный тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких - в рамках возрастной нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

АД: 140/100 мм.рт.ст, Ps 80/мин.

При осмотре цианоз, набухание шейных вен не наблюдаются. В 5 м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии пальпируется высокий, разлитой, резистентный верхушечный толчок.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения, симметричный. Голени пастозны. Подкожные вены голеней варикозно расширены. На левой голени в 3 см выше медиальной лодыжки участок индуративно изменённой кожи и ПЖК и гиперпигментацией.

Перкуторно: расширение на 1,5 см кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание не нарушено. При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Хирургический статус.

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык суховат с белым налетом у корня.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует, симметричен, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот болезнен в правом подреберье в точке Кера, умеренно резистентны мышцы передней брюшной стенки, сомнителен симптом Щёткина-Блюмберга. При глубокой пальпации положительны симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Печень пропальпировать не удалось.

Отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна при пальпации. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания о нерациональном питании, преобладании жирной пищи, эпизодов печёночных колик и давности заболевания; данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье в точке Кера, умеренную резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси можно предположить ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, заподозрить язвенную болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

План обследования больной

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

Коагулограмма.

Исследование крови на групповую принадлежность, RW.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Хирургическое лечение по показаниям.

Консультация смежных специалистов.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови от 23.03. 2009 года

ПоказателиРезультатыНормаГемоглобин111 г/л110,0-166,0 г/лЭритроциты4,37х1012/л3,5-5,0 * 1012/лТромбоциты231*10 9/л180,0 - 320,0 * 109/лЛейкоциты12*10 9/л4,0-9,0*10 9/лПалочкоядерные9%1-6%Сегментоядерные76%47-72%Лимфоциты7%18-40%Моноциты5%2-9%Базофилы0-1%Эозинофилы3%0,5-5,0%СОЭ30 мм/часдо 15 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатели23.03. 200925.03. 2009НормаКреатинин47 ммоль/л50 ммоль/л44-97,2 ммоль/лГлюкоза7,2 ммоль/л5,5 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лALT198,0190,028-190 нмоль/(с*л)AСT170,0166,028-166 нмоль/(с*л)α-Амилаза35,3 37,6 12- 32 г/(ч*л)Мочевина8,3 ммоль/л6,0 ммоль/л2,5 - 8,3 ммоль/лБилирубин30,0 мкмоль/л прямой - 18,7 мкмоль/л28,0 мкмоль/л прямой - 12,3 мкмоль/л8,5-20,5 мкмоль/л прямой - 0,86-5,1 непрямой - 1,7-17,1

Общий анализ мочи

Показатели23.10.08НормаКоличество, мл110150ПрозрачностьпрозрачнаяпрозрачнаяРеакцияСл-кислаяСл-кислаяЦветСоломенно-желтаяСоломенно-желтаяПлотность10151015-1025БелокнетОтрицательныйЛейкоциты4 п/зр1-5 п/зрЭритроцитынетединичные

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский 4 в п/з

Цилиндры гиалиновые 0 в п/з

Соли ураты +

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009 года

Консультация кардиолога от 24.03.09

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, боли в груди.

Около 8-ми лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры 200 и 100 мм. рт. ст. Принимает Энап в дозе 5 мг 2 раза в день. Состояние относительно удовлетворительное, умеренного питания, небольшой отёк голеней и стоп. Хрипов нет. Тоны ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум на верхушке. На момент осмотра АД 140/90 мм. рт. ст.

ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Лечение:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 внутривенно №3. Lasix 20 мг.

Энап 10 мг 2 раза в сутки

Конкор 2,5 мг. утром

Индапамид 1 таблетка утром

Консультация ангиохирурга : варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст.

Дифференциальный диагноз

калькулезный холецистит желчнокаменная болезнь

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, Rö ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rö ОБП - рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - Rö ОБП с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rö ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Клинический диагноз

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

жалоб больной на боли спастического характера в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания - неоднократные эпизоды приступов печёночной колики;

данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

данных объективного осмотра: субиктеричность склер, сухой язык с налётом у корня, сухая кожа со следами расчёсов, при пальпации - болезненность в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

данных лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови: повышена концентрация билирубина (за счёт прямой фракции), амилазы, трансаминазы на уровне верхней границы нормы; в ОАК незначительный лейкоцитоз, высокое СОЭ.

План и методы лечения.

Режим - стационарный. Диета с ограниченным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов.

Лечение - оперативное - лапароскопическая холецистэктомия.

Предоперационный эпикриз

Больная Мандзюк Елена Мироновна, 65 лет, пенсионерка, проживающая по адресу: Константиновский район, Плещеевка, ул. Воронихина 12. 23.03.2009 в х/о ОЦКБ г. Донецка по направлению хирурга РБ г. Константиновки с диагнозом ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит с целью оперативного лечения.

Жалобы при поступлении: тупая боль в правом подреберье, иррадиирущая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общая слабость, отмечает ухудшение состояния после приёма жаренной жирной пищи.

Анамнез заболевания: болеет около 15 лет когда стала ощущать тяжесть, кратковременную тупую боль в правом подреберье после приёма жирной пищи. Около 10 лет назад - первый приступ печёночной колики, который был купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков. Последние пять лет приступы печёночных колик участились, состояние пациентки стало ухудшаться, последний приступ 15.03.2009- купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков, больная обратилась за медицинской помощью по м/ж, направлена на стационарное лечение в х/о ОЦКБ г. Донецка. Госпитализирована 23.03.2009.

Анамнез жизни: гепатиты, тифы, паратифы, венерические заболевания, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было. 1999 год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), 2002 год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки, с 1970 года страдает варикозным расширением подкожных вен голеней (не обследована, не лечилась).

Объективный осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств.

Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук, топографические границы лёгких соответствуют возрастной норме. Аускультативно - дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин., ритмичное, крепитации, хрипов нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: левая - расширение на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Ps 80 в мин, АД 140/100 мм рт. ст.

Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации мягкий, в левом подреберье, боковых фланках, подвздошных областях, лобковой, околопупочной зонах живот безболезнен.

При глубокой пальпации отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

В правом подреберье отмечается болезненность в точке Кера, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Печень пропальпировать не удалось. Селезёнка не пальпируется.

Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Лабораторные данные:

ОАК - Нв-111 г/л, Эр - 4,37* 10 12/л, тромбоциты - 231*109/л, Л - 12*10 9/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 7%, моноциты 5%, эозинофилы 3%, СОЗ - 30 мм/час.

ОАМ - к-во 110 мл, прозрачная, соломенно-жёлтая, уд. вес - 1015, белок н/о, глюкоза н/о, Л - 4 п/зр, Эр н/о, эпителий плоский 4 в п/з, цилиндры гиалиновые н/о, соли ураты +.

Биохимический анализ крови: креатинин 47 ммоль/л, глюкоза, 7,2 ммоль/л, АЛТ - 198,0 нмоль/(с*л), АСТ - 170,0 нмоль/(с*л), амилаза - 35,3 г/(ч*л), мочевина - 8,3 ммоль/л, билирубин 30,0 мкмоль/л (прямой - 18,7 мкмоль/л).

Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек.

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009.

Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 2 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.

Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.

Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены.

Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.

Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.

Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.

Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.

Положение почек: слева - на 3 см ниже 12 ребра, справа - на 1 см ниже 12 ребра.

Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.

Консультации смежных специалистов:

Кардиолог - ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени.

Ангиохирург - варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст. Планируется лапароскопическая холецистэктомия.

Протокол операции

После обработки операционного поля хлорамином и бетадином дважды на 3 см выше пупка сделан продольный разрез длиной 2 см, через который пунктирована брюшная полость иглой Вереша, через последнюю в брюшную полость инсуффлирован углекислый газ - наложен карбоксиперитонеум. После извлечения иглы и введения троакара, через шлюз последнего в полость живота введена тонковолоконная видеокамера. Осмотрена область печени и подпечёночного пространства, где выявлен увеличенный желчный пузырь с воспалённо изменёнными стенками. Далее через отдельный троакар к желчному пузырю подведён зажим - клипатор, дно желчного пузыря оттянуто кверху, после выделения шейки и пузырного протока в области треугольника Кало, на пузырный проток и пузырную артерию отдельно наложены танталовые клипсы. Пузырь выведен из ложа и удалён. Дно пузыря коагулировано до полной остановки кровотечения, туда же подведён ПХВ-дренаж. Троакарные отверстия ушиты, наложена асептическая повязка.

Дневники наблюдений

Температура 37°С, ЧД - 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на боль в п/о ране, слабость, головокружения, тошноту.

Объективно: тяжесть состояния больной соответствует объёму перенесенной операции. Больная в сознании, адекватна. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, несколько вздут, болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, перистальтика несколько снижена, газы отходят. Повязка умеренно промокает геморрагическим содержимым, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости с геморрагическим компонентом.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, навязчивый кашель, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости.

Температура - 36,8˚С, ЧД - 18 мин, пульс 80 ударов в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный, очищается. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, дренажная трубка удалена.

Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Частое дробное питание (до 6 раз в день).

Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели.

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев.