Отоскопия. Наружный осмотр и отоскопия

Отоскоп - прибор, предназначенный для визуального осмотра наружного слухового канала, ушной перепонки или полости среднего уха при возникновении в мембране прободных отверстий. Для проведения диагностической процедуры используют налобный рефлектор, искусственный источник света, ушные воронки и увеличительные лупы. При оперативном вмешательстве отоларингологами дополнительно используются хирургические микроскопы (отомикроскопы), позволяющие провести операцию по тимпанопункции без повреждения мягких тканей.

Отоскопия уха - универсальный метод обследования, который позволяет осуществлять множество врачебных манипуляций, способствующих устранению патологических процессов в органе слуха. Во время процедуры специалисты оценивают состояние наружного уха и барабанной перепонки, проводят санирующие операции и процедуры по удалению грануляций или полипов.

Устройство отоскопа

Современные отоскопы представляют собой оптические устройства с высокой разрешительной способностью, которые оснащены осветительной лампой, увеличительной линзой и воронкой. В отличие от диагностических операционные отоскопы оснащены более мощной оптикой и дополнительными приспособлениями, которые позволяют использовать различные ЛОР-инструменты для проведения хирургических манипуляций.

Немаловажное значение в устройстве медицинского прибора имеет осветительная система. Во многом точность постановки диагноза зависит от мощности используемых источников света, а также удобства эксплуатации отоскопа. Современные приборы оснащают галогеновыми или ксеноновыми лампами, что обусловлено минимальным искажением естественного цвета осматриваемых тканей. В самых лучших моделях отоскопов применяются оптоволоконные лампы, которые излучают яркий и равномерно рассеянный свет.

Показания к отоскопии

Отоскопические методы исследования уха применяются при проведении профилактического осмотра, диагностике ушного заболевания и совершении физиотерапевтических процедур. Прямыми показаниями для прохождения отоскопии являются:

Современные отоскопы можно использовать для проведения профессиональной гигиены наружного уха. Герметичные устройства беспроблемно дезинфицируются во время санитарно-гигиенической обработки, что снижает риск попадания патогенов в ушной канал.

Существует несколько типов современных отоскопов, отличающихся друг от друга качеством используемой оптики, мощностью источников искусственного света и дополнительными опциями. Условно их разделяют на два типа:

1. прямые - устройства, в которых источник света расположен на головке отоскопа, благодаря чему световой пучок попадает непосредственно в ушной канал;
2. фиброоптические - приборы, в которых оптоволоконные лампы расположены в рукоятке отоскопа, что способствует увеличению поля зрения при осмотре наружного уха через воронку.

Во время выполнения инструментальных операций целесообразнее использовать фиброоптические приборы, что обусловлено наличием более совершенной системы освещения.

К числу самых востребованных и практичных отоскопов относятся:

• диагностические - используются исключительно для визуального осмотра наружного уха. Технически самые простые приспособления, с помощью которых можно диагностировать евстахиит, вялотекущий или острый отит;
• операционные - многофункциональные приборы с открытой оптикой, к которым можно подсоединить необходимые ЛОР-инструменты для выполнения инвазивных операций. Современные модели операционных отоскопов оснащены видеокамерами, благодаря которым специалист может вывести на экран монитора многократно увеличенное изображение наружного слухового канала;
• портативные - «карманные» приспособления с автономным источником питания (аккумулятор, Li-Ion батарейки), использующиеся специалистами при проведении осмотров пациентов на дому;
• пневматические - герметичные приборы, оснащенные видеокамерами, которые подключают к стационарным компьютерам во время санации барабанной полости и проведения несложных операций.

Подбирая подходящий прибор для осмотра уха, отоларинголог должен обращать внимание на кратность увеличительных линз, наличие реостата для регулирования мощности освещения, вид используемых источников света, а также тип питания. Именно от этих составляющих зависит качество отоскопа и, соответственно, точность постановки диагноза.

Методика отоскопии

Отоскопия относится к числу визуальных методов осмотра наружного уха, благодаря которому можно диагностировать наличие прободных отверстий в перепонке, гиперемию тканей, отечность, травмы, экзематозные высыпания и т.д. При помощи диагностических устройств осуществляется первичное обследование пациента, а также простые лечебные манипуляции с применением инсуфлятора.

Во время осмотра воронка отоскопа должна вводиться исключительно в перепончато-хрящевой отдел ушного калана. Это препятствует возникновению механических повреждений в кожных покровах.

Операционные отоскопы дополнительно оснащены инструментальными каналами, которые позволяют совместить прибор с эндоскопическим инструментом. Таким образом специалистам удается провести парацентез и тимпанопункцию без травмирования здоровых тканей. Современная жидкокристаллическая оптика обеспечивает хорошую видимость оперируемых участков, что снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Ход процедуры

Перед проведением отоскопического осмотра специалист очищает слуховой канал от ушной серы, ороговевших клеток эпителия, гнойных выделений, грязи и т.д. Во время туалета наружного уха отоларинголог должен убедиться в отсутствии фурункулов в перепончато-хрящевом отделе ушного канала. После этого для обследования полости наружного уха врач проделывает следующее:

1. вводит воронку медицинского прибора в ушной канал на 1.5 см;
2. осматривает ушную перепонку на предмет целостности и наличия гиперемии;
3. при необходимости визуализирует многократно увеличенное изображение уха на мониторе;
4. электронные данные сохраняются для последующего анализа и проведения сравнительных характеристик.

Информативная отоларингологическая процедура дает представление о том, имеются ли деформации и покраснения в ушной перепонке, сигнализирующие о развитии инфекции или получении баротравмы. Если в слуховом канале присутствуют гнойное или серозное отделяемое, это чаще свидетельствует о развитии острого катарального или гнойного отита.

Что будем видеть при осмотре уха и выполнении отоскопии?

1. Ушная раковина. Обращаем внимание на её форму, завиток, противозавиток, «козелок». При надавливании на «козелок» возникает болезненность. Это симптом наружного отита. У детей до 3-х лет болезненность «козелка» - симптом воспаления среднего уха (Сосцевидный отросток и костная часть слухового прохода формируется к 3-м годам).

2. Слуховой проход – его ширина, состояние кожи, наличие серы. В норме слуховой проход свободный, кожа обычного цвета, незначительное количество серы на задней или нижней стенке.

При воспалении – слуховой проход узкий, за счет отека кожных покровов.

3. Барабанная перепонка в норме серо-перламутрового цвета, блестящая. Опознавательные знаки (пупок, рукоятка, боковой отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой рефлекс) хорошо обозримы. Для лучшего взаимопонимания с коллегами при описании патологии барабанной перепонки применяется следующая методика: мысленно барабанная перепонка делиться на четыре квадрата или квадранта. Первая линия проводиться по рукоятке молоточка, вторая – перпендикулярно первой через пупок. Получается 4 квадранта: передневерхний, задневерхний, передненижний, задненижний квадрант.

При патологии барабанная перепонка серого цвет, она втянутая, инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка, может быть виден уровень жидкости и др.

Инструменты для осмотра уха:

1. Ушная раковина (6 номеров по размеру);

2. Оптическая воронка Зигля, увеличивает изображение в 2 раза;

3. Зонд с навивкой для туалета уха;

4. Аттиковый зонд Воячека.

Методика исследования. Осмотр начинают со здорового уха. Если оба уха здоровы или больны, осмотр начинают с любого уха. Ушная воронка по диаметру должна быть оптимальна для слухового прохода (через узкую плохо видно, через широкую можно вызвать неприятные ощущения в слуховом проходе).

При осмотре левого уха врач правой рукой отводит ушную раковину пациента кзади-вверх, большим и указательным пальцами левой руки, удерживающей воронку за ободок с насечками, вводят её в слуховой проход, слегка отжимая ею «козелок». Слуховой проход должен быть «спрямлён», тогда в конце слухового прохода будет хорошо видна барабанная перепонка. Для осмотра правого уха – руки врача располагаются наоборот (левая рука удерживает ушную раковину, правая – ушную воронку).

Какие неудачи могут возникнуть у начинающего оториноларинголога при осмотре лор-органов?

При отоскопии:

1) Нет четкого «зайчика», бинокулярного зрения. Левый глаз обязательно должен смотреть через отверстие в лобном рефлекторе, правый – помимо рефлектора, т.е. оба глаза должны смотреть в ушную воронку.

2) Диаметр ушной раковины не соответствует ширине слухового прохода: если воронка уже слухового прохода, то плохо видна барабанная перепонка, если шире – у пациента может возникнуть кашель (раздражение нерва Арнольда в области задней стенки) или неприятные ощущения.

3) Ушная воронка может упираться в заднюю стенку из-за неполного «спрямления» слухового прохода.

4) Сера на стенках слухового прохода может мешать осмотру барабанной перепонки. Нужно удалить её ушным зонтом с «ватником».

5. Выраженный изгиб передней стенки слухового прохода в костной части или наличие экзостозов (костные выросты), мешающие осмотру передних квадрантов барабанной перепонки.

6. Узкий изогнутый слуховой проход.

При задней риноскопии:

1) Выраженный рвотный рефлекс на корне языка (встающий на «дыбы» корень языка). Обрабатывают рефлексогенные зоны 10% раствором лидокаина.

2) Зев расположен ниже обычного (мягкое нёбо спускается низко почти до корня языка).

3) Пациент не может дышать носом с открытым ртом. Потренировать его, чтобы мягкое нёбо свободно свисало.

4) Носоглоточное зеркало должно быть оптимального размера № 5 и достаточный угол между стержнем и зеркалом, тогда будет хороший обзор носоглотки

При передней риноскопии:

1) Чёткий, хороший «зайчик» залог удачного осмотра носа. Левый глаз должен смотреть через отверстие рефлектора, правый – мимо рефлектора, но оба глаза должны смотреть в пространство, образованное риноскопом.

2) Оптимальный радиус чёткого «зайчика» при 30 см от рефлектора до осматриваемого органа.

3) Нет синергизма в действиях рук. Правая рука должна оптимально помогать левой. Левая расширяет риноскопом ноздрю, а правая, удерживая голову пациента за теменную область, запрокидывает (отклоняет) её назад. Наклоняя её - то в одну, то в другую сторону, создает оптимальные условия для осмотра.

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Отоскопия - осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости с применением специальных инструментов. В процессе отоскопии производят туалет уха, парацентез, тимпанопункцию, удаление инородных тел, полипов, грануляций.

Показания к отоскопии:

Оборудование для отоскопии:

лобный рефлектор (или заменяющий его прибор)

набор ушных воронок

источник света.

В качестве источника света используется электрическая лампа. Свет лампы отражается и концентрируется лобным рефлектором. Существуют рефлекторы, снабженные источником света, а также специальные приборы - отоскопы различной конструкции с автономным питанием.

Техника проведения

При отоскопии источник света находится рядом с пациентом на уровне его правого уха, голова пациента повернута приблизительно на 90° в сторону, противоположную обследуемому уху. Направив свет от рефлектора, осматривают вход в наружный слуховой проход и его начальную часть. Убедившись в отсутствии препятствий, например фурункула, в наружный слуховой проход вводят ушную воронку. Ушную воронку фиксируют I и II пальцами одной руки, ушную раковину оттягивают кзади и кверху I и II пальцами другой руки. У грудных детей в силу анатомических особенностей строения височной кости и наружного слухового прохода ушную раковину необходимо оттягивать за мочку уха вниз. Нередко осмотру глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки мешают гной, ушная сера, слущенный эпидермис. В этих случаях их удаляют комочком ваты, навернутой на зонд, или электроотсосом. Иногда ухо промывают. В ряде случаев используют линзы с увеличением от 3 до 8. Осмотр и определение подвижности барабанной перепонки проводят с помощью пневматической воронки Зигле; для углубленного исследования используют операционный микроскоп.Осмотр барабанной перепонки и слухового прохода с помощью микроскопа называется микроотоскопией

Раздел 11 Глазные болезни Исследование в проходящем свете

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Показания:

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Техника:

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади ислева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 37).

Рис. 37.Исследование в проходящем свете.

Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 38).

Рис. 38.Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

Рис. 39.Офтальмоскопия в обратном виде.

«А теперь посмотрим ушки...», - такие слова хотя бы раз слышали все мы, когда нас в детстве приводили родители на профилактический осмотр к отоларингологу. Осмотр ушей причисляется к самым обычным медицинским исследованиям. В медицине такой осмотр называется отоскопией.

Как проводится отоскопия?

Каждый прекрасно знает круглое зеркальце, ремнем прикрепленное к голове врача, так называемый рефлектор, предназначенный для осмотра ушей и других органов уха, носа и горла, также для полостей (глотки, носоглотки, носа, гортани). Отоскопия - несложный и безболезненный метод осмотра ушей. Сначала в наружный слуховой проход всовывают маленькую металлическую или пластмассовую трубочку. Всунув эту трубочку (и потянув ушную раковину вверх и назад, а маленьким детям - вниз и назад), выпрямляем хрящевую часть наружного слухового прохода, и тогда уже можно видеть барабанную перепонку уха. Чтобы врач лучше видел эту перепонку, ему необходим свет, для направления которого и используется рефлектор. Он отражает лучи света, распространяющиеся от лампы, которые превращаются в плотный луч. Врач этот поток света через ушную трубочку направляет прямо на барабанную перепонку. Сквозь дырочку, находящуюся в центре рефлектора, он может ее осмотреть и оценить ее состояние.

Врачи общей практики чаще используют отоскоп. Этот прибор напоминает маленькую лампочку, и сам приблизительно такого же размера. На конце отоскопа находится источник света с лупой и ушной трубочкой. Он прост в использовании: врач всовывает трубочку в наружный слуховой проход, включает источник света и сквозь лупу может отчетливо рассмотреть барабанную перепонку.

Диагностика при помощи отоскопа

При помощи отоскопа можно осмотреть и установить только изменения наружного слухового прохода и барабанной перепонки (например, покраснение или опухание), вызванные болезнью - острым гнойным воспалением среднего уха. При хроническом воспалении среднего уха и разрыве барабанной перепонки врач увидел бы, что в ней есть дырочка, и из барабанной полости (находящейся в среднем ухе) в наружный слуховой проход попадает секрет. При гнойном воспалении ушей у младенцев это достаточно частое явление - ребенок начинает чувствовать себя лучше, потому что гной не давит на барабанную перепонку, и можно заметить, что из ушка течет жидкость.

Воспаление евстахиевой трубы (евстахиит)

При евстахиите воспаляется и опухает слизистая оболочка евстахиевой трубы, врач видит втянутую вовнутрь барабанную перепонку цвета матового льда. Чаще всего причиной этой болезни у детей являются увеличенные носоглоточные миндалины. При помощи отоскопа можно диагностировать отомикоз - грибковое заболевание наружного слухового прохода. Вследствие отомикоза может ухудшиться слух (когда сильно опухнет слуховой проход и повредится барабанная перепонка).

Воспаление ушей

При покраснении и опухании наружного слухового прохода врач устанавливает диагноз - воспаление наружного уха. При помощи отоскопа можно увидеть травму барабанной перепонки, например, она разорвана, лопнула или воспалена. При ее воспалении часто одновременно воспаляется и среднее ухо.

Ухо - один из самых чувствительных органов человеческого организма. При его повреждении обычных лечебных средств недостаточно, особенно, если пациент медлит и не обращается к врачу. Поэтому если начнет болеть ухо , ухудшится слух или появятся другие странные симптомы, связанные с ушами, срочно обращайтесь за помощью к отоларингологу.

В ухе постоянно производится сера, при скоплении которой может образоваться пробка и перекрыть наружный слуховой ход, вследствие чего пациент может оглохнуть. При ковырянии в ухе всегда есть вероятность повреждения барабанной перепонки. Отоларинголог, увидев, что в ухе находится серная пробка, вымоет ее струей воды (температура которой будет равна температуре человеческого тела) при помощи специального шприца.

Диагностический метод, посредством которого осуществляется осмотр поверхности барабанной перепонки и наружного слухового канала, называется отоскопией. Для исследования используется специальный прибор, который так и называется – отоскоп. В ходе исследования специалист выполняет рассечение барабанной перепонки, что необходимо для очистки среднего уха от скопившегося экссудата. Помимо этого, отоскопия позволяет произвести грануляцию, удаление полипов, а также тимпанопункцию. Что же представляет собой отоскопия уха? Попробуем разобраться детальнее.

Как проходит выполнение диагностики

Изначально требуется отметить, что отоскопия является безболезненной методикой, посредством которой осматривается полость слухового прохода. Обследование проводится как для детей, так и для взрослых, что позволяет своевременно выявить наличие патологий и устранить их.

Что же представляет собой отоскоп? Это специальный прибор, который имеет металлическую или пластиковую конструкцию. В этом корпусе имеется оптическая система, источник света и рукоятка, за которую специалист держит прибор. Более дорогие модели отоскопов оснащены инсуфлятором, посредством которого имеется возможность проводить массаж барабанных перепонок. Отоскопы подразделяются на такие виды:

• портативный;
• пневматический;
• операционный;
• с встроенной видеокамерой.

Если обычный отоскоп предназначен для диагностики, то операционный дает возможность выполнить локальное хирургическое вмешательство. Отоскопическое обследование выполняется по следующей схеме:

1. Для начала врач размещает на уровне правого уха пациента индивидуальный источник света.
2. Специалист, который проводит обследование, располагается перед пациентом и поворачивает его голову в иную сторону на 90 градусов.
3. Свет от рефрактометра направляется в наружную часть слухового прохода. Делается это для того, чтобы выполнить осмотр слухового прохода. Таким образом, врач убеждается в том, что на пути к внутреннему уху отсутствуют препятствия.
4. После того, как доктор убедится в том, что в слуховом проходе отсутствуют препятствия, он берется за верхнюю часть ушной раковины и оттягивает ее вверх.
5. После оттягивания ушной раковины вверх, путем вращательных движений в ушной канал вводится металлическая воронка. Диаметр воронки подбирается индивидуально, так как для взрослых он больше, а для детей меньше.
6. Свет, который отражается от рефрактометра, направляется прямо в воронку, в результате чего открывается возможность выполнения визуального осмотра. Примерная продолжительность такого осмотра составляет не более 10 минут.

Отоскопия – это не только осмотр, но еще и возможность выполнения хирургических манипуляций. Выше рассмотрен процесс исследования при помощи стандартного отоскопа, который не имеет встроенного источника света. Если воспользоваться современными отоскопами, то в таком случае процедура исследования не требует дополнительных источников света. Кроме того, наличие видеокамеры в разы повышает точность обследования, так как картинка, которая выводится на монитор, увеличивается в несколько десятков раз. Специалисту не нужно смотреть в оптическую систему, чтобы исследовать полость уха. Посредством современных отоскопов можно осуществить удаление инородных предметов из барабанной перепонки, а также осуществить забор тканей для биопсии.

Когда показана отоскопия

Зная, что такое отоскопия, и как она выполняется, необходимо выяснить, в каких же случаях назначается такой способ исследования. Для этого существует определенный ряд показаний, который основывается на следующих заболеваниях и патологиях:

• наличие признаков частого ушного зуда;
• утрата слуха, как частичная, так и полная;
• периодические или постоянные шумы в ушах;
• экзема наружного уха;
• отит в хронической и острой форме;
• наличие или проникновение инородного предмета в слуховой канал;
• механические травмы барабанной перепонки.

Любые заболевания, осложнения и прочие патологии, которые связаны с ухом, горлом или носом, требует проведения отоскопии в обязательном порядке. Своевременно проведенное исследование позволяет выявить и устранить развивающиеся заболевания.

Особенности подготовки

Отоскопическая процедура не требует предварительной подготовки пациента. Этот метод исследования ушей проводит ЛОР-врач в индивидуальном порядке каждого пациента. Перед тем, как провести исследование, нельзя мыть уши, а также закапывать их специальными ушными каплями.

Важно знать! Прежде чем врач введет отоскоп в полость внутреннего уха, он должен убедиться в отсутствии препятствий, поэтому изначально обязательно проводится визуальный осмотр без инструмента.

При необходимости, если слуховой проход пациента загрязнен, доктор может выполнить очистку, а уже после вводить отоскоп. Ушная очистка выполняется при помощи стерильной ваты и тонких зондов. Ватку следует обработать вазелином, что позволит снизить раздражение. Если очистить ухо не удается при помощи вазелина и ватки, то применяется вазелиновое масло, которое вливается в слуховой проход каждый день по 5 капель 2-3 раза. Спустя 2-3 дня ушная полость будет очищена, и только тогда можно приступать к исследованию.

Важно знать! Вышеописанный метод очистки применяется в редких случаях, но если в назначенное время не удается провести исследование, то процедуру переносят на другой день.

Промывание ушных полостей чистой водой запрещено, так как это может привести к воспалению и инфицированию среднего уха. После исследования назначается соответствующее лечение, которое позволяет вернуть слух пациенту.