Высокие желудочно кишечные кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

При которых кровь изливается в просвет желудка. Вообще, в медицине обычно используется термин «желудочно-кишечные кровотечения». Он более общий и обозначает все кровотечения, которые возникают в пищеварительном тракте (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка).

Факты о желудочных кровотечениях:

• Это состояние – дна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургические стационары.
• Сегодня известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из желудка и кишечника.
• Примерно три четвертых (75%) всех кровотечений из желудка или двенадцатиперстной кишки возникают из-за язвы.
• Кровотечение развивается примерно у каждого пятого пациента, который страдал язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, и не получал лечения.

Особенности строения желудка

Анатомия желудка

• входной отдел (кардия) – переход пищевода в желудок и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту;
• дно желудка – верхняя часть органа, имеющая вид свода;
• тело желудка – основная часть органа;
• выходная часть (привратник желудка) – переход желудка в двенадцатиперстную кишку и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту.

• Слизистая оболочка . Является очень тонкой, так как состоит всего из одного слоя клеток. Они вырабатывают желудочные ферменты и соляную кислоту.
• Мышцы . За счет мышечной ткани желудок может сокращаться, перемешивать и проталкивать пищу в кишечник. В месте перехода пищевода в желудок и желудка в двенадцатиперстную кишку находятся два мышечных жома. Верхний не дает попадать содержимому желудка в пищевод, а нижний – содержимому двенадцатиперстной кишки в желудок.
• Наружная оболочка представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани.

Функции желудка

• соляная кислота – разрушает белки , активирует некоторые пищеварительные ферменты, способствует обеззараживанию пищи;
• пепсин – фермент, расщепляющий длинные белковые молекулы на более короткие;
• желатиназа – фермент, расщепляющий желатин и коллаген.

Кровоснабжение желудка

В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. При некоторых заболеваниях вены, из которых оно состоит, расширяются и легко травмируются. Это приводит к сильным кровотечениям.

Виды желудочных кровотечений

• язвенные – обусловлены язвенной болезнью , наиболее распространены;
• неязвенные – обусловленные другими причинами.

В зависимости от продолжительности кровотечения :

• острые – развиваются быстро, требуют экстренной медицинской помощи;
• хронические – менее интенсивные, продолжаются в течение длительного времени.

• явные – проявляются ярко, имеются все симптомы;
• скрытые – симптомы отсутствуют, обычно это характерно для хронических желудочных кровотечений – отмечается лишь бледность пациента.

Причины желудочного кровотечения

Причина желудочного кровотечения	Механизм развития	Особенности проявлений
Заболевания самого желудка
Язвенная болезнь желудка	Примерно у 15%-20% больных язва желудка осложняется кровотечением. Причины развития кровотечения при язвенной болезни желудка: непосредственное повреждение сосуда желудочным соком ; развитие осложнения – перекрытие просвета сосуда тромбом , в результате чего он лопается.	Основные симптомы язвы желудка : боль , которая возникает или становится сильнее сразу после приема пищи; рвота , после которой пациенту становится легче; тяжесть в животе – из-за того, что пища накапливается в желудке и медленнее покидает его;
Злокачественные опухоли желудка	Рак желудка может возникать самостоятельно или быть осложнением язвенной болезни. Когда опухоль начинает распадаться, возникает кровотечение.	Основные симптомы рака желудка : чаще всего заболевание развивается у людей пожилого возраста; слабость , снижение аппетита, потеря массы, ощущение дискомфорта в области желудка; рвота съеденной пищей; боли в верхней части живота, особенно слева; ощущение тяжести, чувство переполненности желудка.
Дивертикул желудка	Дивертикул – это выпячивание в стенке желудка. Для того чтобы понять, как он выглядит, можно представить себе резиновые хирургические перчатки: каждый «палец» - это «дивертикул». Данное заболевание встречается редко. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда при воспалении стенки дивертикула.	Основные симптомы дивертикула желудка : часто дивертикул протекает бессимптомно и выявляется только во время обследования; отрыжка, заглатывание воздуха во время еды; непонятное ощущение дискомфорта в животе; тупые слабые боли; иногда дивертикул проявляется достаточно сильными болями, бледностью, похуданием.
Диафрагмальная грыжа	Диафрагмальная грыжа – это заболевание, при котором часть желудка поднимается через отверстие в диафрагме в грудную полость. Причины кровотечений при диафрагмальной грыже: повреждение слизистой оболочки пищевода желудочным соком, который забрасывается в него; Язва, осложняющая диафрагмальную грыжу.	Кровотечение при диафрагмальной грыже развивается примерно у 15%-20% больных. В большинстве случаев оно является скрытым, то есть не сопровождается никакими симптомами. Но может быть и достаточно сильным.
Полипы желудка	Полипы желудка – это достаточно распространенные доброкачественные опухоли. Кровотечение возникает в результате: изъязвления полипа под действием желудочного сока; травмы полипа ; нарушения кровообращения (например, если большой полип на ножке перекручивается или «проваливается» в двенадцатиперстную кишку и ущемляется).	До начала кровотечения полипы обычно никак себя не проявляют. Если они имеют достаточно большие размеры, то нарушается прохождение пищи по желудку.
Синдром Мэллори-Вейса	Синдром Мэллори-Вейса – кровотечение, которое возникает при разрыве слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок. Причины : продолжительная рвота при алкогольном отравлении , приеме большого количества пищи; предрасполагающим фактором является диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка выходит через диафрагмальное отверстие пищевода в грудную полость.	Кровотечение может быть очень интенсивным, настолько, что больной может погибнуть, если не будет оказана экстренная медицинская помощь.
Геморрагический гастрит	Разновидность гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка появляются эрозии (поверхностные дефекты), возникает риск кровотечения.	Основные симптомы : неприятные ощущения, боль в верхней части живота после приема пищи, особенно острой, кислой, копченой, жареной и др.; снижение аппетита и потеря массы тела; изжога, отрыжка; тошнота и рвота; вздутие, тяжесть в животе; наличие крови в рвотных массах, в стуле.
Стрессовая язва	Стресс оказывает негативное влияние на многие внутренние органы. Человек, который часто нервничает, имеет более высокую вероятность заболеть различными патологиями. Во время сильного стресса в экстремальной ситуации кора надпочечников начинает вырабатывать гормоны (глюкокортикоиды), которые усиливают секрецию желудочного сока, вызывают нарушение кровообращения в органе. Это может привести к возникновению поверхностных язв и кровотечению.	Часто выявить стрессовую язву очень сложно, так как она не сопровождается болями и другими выраженными симптомами. Но риск развития кровотечения при этом высок. Оно может быть настолько интенсивным, что способно привести к гибели больного, если не будет оказана экстренная помощь.
Заболевания сосудов
Варикозное расширение вен пищевода и верхней части желудка .	В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. Это место соединения ветвей воротной вены (собирающей кровь от кишечника) и верхней полой вены (собирающей кровь от верхней половины тела). При повышении давления в этих венах они расширяются, легко травмируются, возникает кровотечение. Причины варикозного расширения вен пищевода : опухоли печени; тромбоз воротной вены; хронический лимфолейкоз; сдавление воротной вены при различных заболеваниях.	На ранних стадиях симптомы отсутствуют. Больной не подозревает, что у него имеются варикозно расширенные вены пищевода. Кровотечение развивается неожиданно, на фоне состояния полного здоровья. Оно может быть настолько сильным, что быстро приводит к гибели.
Системные васкулиты : узелковый периартериит ; пурпура Шёнляйна-Геноха .	Системные васкулиты – это группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит поражение сосудов. Поражаются их стенки, в результате чего повышается кровоточивость. Некоторые из системных васкулитов проявляются в виде желудочных кровотечений.	При системных васкулитах симптомы желудочного кровотечения сочетаются с симптомами основного заболевания.
Атеросклероз , повышенное артериальное давление.	При поражении сосудов и повышении кровяного давления есть риск того, что стенка одного из сосудов во время травмы или очередного скачка давления лопнет, и разовьется кровотечение.	Желудочному кровотечению предшествуют симптомы, характерные для артериальной гипертензии: головные боли; головокружения; «шум в ушах », «мушки перед глазами»; слабость, повышенная утомляемость; периодические покраснения лица, ощущение жара; иногда симптомы отсутствуют; при измерении артериального давления при помощи тонометра – оно оказывается выше 140 мм. рт. ст.
Нарушение свертываемости крови
Гемофилия	Наследственное заболевание, проявляющееся нарушением свертываемости крови и тяжелыми осложнениями в виде кровоизлияний. Страдают только мужчины.
Острые и хронические лейкозы	Лейкозы – опухоли крови, при которых нарушается кроветворение в красном костном мозге. Нарушается образование тромбоцитов – кровяных пластинок, которые необходимы для нормальной свертываемости.
Геморрагические диатезы	Это большая группа заболеваний, одни из которых передаются по наследству, а другие возникают в течение жизни. Все они характеризуются нарушениями свертываемости крови, повышенной кровоточивостью.
Авитаминоз К	Витамин K играет важную роль в процессе свертывания крови. При его недостатке отмечается повышенная кровоточивость, кровоизлияния в разные органы, внутренние кровотечения.
Гипопротромбинемия	В процессе свертывания крови принимает участие большое количество разных веществ. Одно из них – протромбин. Его недостаточное содержание в крови может быть врожденным или быть связанным с различными приобретенными патологическими состояниями.

Симптомы желудочного кровотечения

Симптом/группа симптомов	Описание
Общие симптомы внутреннего кровотечения – развиваются при кровотечении в любом органе.	слабость, вялость; бледность; холодный пот; снижение артериального давления; частый слабый пульс; головокружение и шум в ушах; заторможенность, спутанность сознания: больной вяло реагирует на окружающее, с запозданием отвечает на вопросы; потеря сознания. Чем более интенсивно кровотечение, тем быстрее развиваются и нарастают эти симптомы. При сильном остром кровотечении состояние больного очень быстро ухудшается. Все симптомы нарастают в течение короткого времени. Если не оказать экстренную помощь, может наступить гибель. При хроническом желудочном кровотечении больного могут в течение длительного времени беспокоить небольшая бледность, слабость и другие симптомы.
Рвота с кровью	Внешний вид рвотных масс и примесей крови зависят от источника и интенсивности кровотечения : Для желудочного кровотечения характерна рвота, напоминающая «кофейную гущу». Рвотные массы принимают такой внешний вид за счет того, что кровь, поступающая в желудок, подвергается воздействию соляной кислоты. Если в рвотных массах присутствует неизмененная кровь красного цвета, то возможны два варианта: кровотечение из пищевода или интенсивное артериальное кровотечение из желудка, при котором кровь не успевает измениться под действием соляной кислоты. Кровь алого цвета с пеной может свидетельствовать о легочном кровотечении. Окончательно установить источник кровотечения, поставить правильный диагноз и оказать эффективную помощь может только врач-специалист!
Примесь крови в кале	Для желудочного кровотечения характерна мелена – черный дегтеобразный стул. Он приобретает такой внешний вид из-за того, что кровь подвергается воздействию желудочным соком, содержащим соляную кислоту. Если в кале имеются прожилки свежей крови, то, вероятно, имеется не желудочное, а кишечное кровотечение.

Насколько может быть тяжелым состояние больного с желудочным кровотечением?

• Легкая степень . Состояние больного удовлетворительное. Он находится в сознании. Беспокоит легкое головокружение. Пульс не чаще 80 ударов в минуту. Артериальное давление не ниже 110 мм. рт. ст.
• Средняя степень тяжести . Больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Беспокоит головокружение. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 100-110 мм. рт. ст.
• Тяжелое желудочное кровотечение . Больной бледен, сильно заторможен, с запозданием отвечает на вопросы, не реагирует на окружающую обстановку. Пульс чаще 100 ударов в минуту. Артериальное давление ниже 100 мм. рт. ст.

Состояние пациента сможет адекватно оценить только врач после осмотра и обследования. Кровотечение легкой степени в любой момент может перейти в тяжелое!

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

• при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
• при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

Единственный симптом, который может указать на наличие хронического кровотечения в желудке – черный дегтеобразный стул. В этом случае стоит сразу обращаться к хирургу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

• Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
• Потеря сознания.
• Рвота «кофейной гущей».

Врач «Скорой помощи» быстро осмотрит пациента, выполнит необходимые мероприятия для стабилизации его состояния и отвезет в больницу.

Какие вопросы может задать врач?

Вопросы, которые вам могут задать на приеме :

• Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
• Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
• Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
• Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
• Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
• Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
• Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
• Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Как врач осматривает пациента с желудочным кровотечением?

Какое обследование может быть назначено?

Название исследования	Описание	Как проводится?
Фиброгастродуоденоскопия	Эндоскопическое исследование, во время которого врач осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при этом можно установить место и источник кровотечения.	Исследование проводят натощак. Пациент ложится на кушетку на левый бок. Осуществляется анестезия слизистой оболочки при помощи спрея. Между зубами помещают специальный нагубник. Врач вводит в желудок пациента через рот фиброгастроскоп – гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой на конце. В это время пациент должен глубоко дышать через нос. Обычно смотр не занимает много времени.
Рентгенография желудка	Для выявления причины желудочного кровотечения проводится рентгенография с контрастом. Врач может оценить состояние стенок органа, выявить язвы, опухоли, диафрагмальную грыжу и другие патологические состояния.	Исследование проводится натощак. Желудок должен быть пустым, иначе контраст не сможет его равномерно заполнить. Пациент выпивает раствор сульфата бария – вещества, которое не пропускает рентгеновские лучи. После этого делают рентгеновские снимки в разных положениях: стоя, лежа. На снимках хорошо видны контуры заполненного контрастом желудка.
Ангиография	Рентгенконтрастное исследование сосудов. Выполняется, когда есть подозрение, что желудочное кровотечение является следствием атеросклероза или других сосудистых нарушений.	Через специальный катетер в нужный сосуд вводят контрастный раствор. Затем делают рентгеновские снимки. Прокрашенный сосуд на них хорошо виден.
Радиоизотопное сканирование	Проводится по показаниям, когда не удается обнаружить другими способами место кровотечения. В кровь пациента вводятся эритроциты, меченые специальным веществом. Они скапливаются в месте кровотечения, после чего их можно выявить, сделав снимки при помощи специального аппарата.	В вену пациента вводят раствор с мечеными эритроцитами, после чего делают снимки.
Магнитно-резонансная томография	Проводится по показаниям, когда для постановки правильного диагноза врачу нужна дополнительная информация. При помощи МРТ можно получить снимки с послойными срезами или трехмерным изображением определенной области тела.	Исследование выполняется в специализированном отделении при помощи специальной установки.
Общий анализ крови	Отклонения, которые можно выявить в общем анализе крови при желудочном кровотечении: снижение количества эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина (анемия , связанная с кровопотерей); снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) – свидетельствует о снижении свертываемости крови.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Исследование свертываемости крови – коагулограмма	Исследование применяется в случаях, когда имеется подозрение, что желудочное кровотечение связано с нарушением свертываемости крови.	Кровь исследуют при помощи специального аппарата. Оценивают ряд показателей, на основании чего делают выводы о состоянии свертывающей системы.

Лечение желудочного кровотечения

Существует две тактики лечения желудочных кровотечений:

• без хирургического вмешательства (консервативный);
• операция.

Верное решение может принять только врач. Он проводит осмотр и обследование, устанавливает причину и место кровотечения, определяет степень его тяжести. На основании этого выбирается дальнейшая схема действий.

Лечение без операции

Мероприятие	Описание	Как проводится?
Строгий постельный режим	Покой способствует стиханию кровотечения, а во время движений оно может усилиться.
Холод в подложечную область		Чаще всего используется пузырь со льдом, обернутый тканью.
Промывание желудка ледяной водой	Под действием холода происходит сужение сосудов, это способствует остановке кровотечения.	Промывание желудка осуществляется при помощи зонда – трубки, которая вводится в желудок через рот или через нос.
Введение в желудок через зонд адреналина или норадреналина	Адреналин и норадреналин – «гормоны стресса». Они вызывают спазм сосудов и остановку кровотечения.	В желудок пациента вводят зонд, через который можно ввести лекарства.
Внутривенное введение кровоостанавливающих растворов	Специальные кровоостанавливающие растворы содержат вещества, повышающие свертываемость крови.	Лекарства вводятся внутривенно при помощи капельницы.
донорская кровь; кровезаменители; замороженная плазма .	Переливание крови и кровезаменителей проводится в тех случаях, когда больной потерял в результате желудочного кровотечения много крови.
Другие препараты, предназначенные для борьбы с имеющимися нарушениями в организме

Эндоскопическое лечение

Способы эндоскопического лечения :

• Обкалывание кровоточащей язвы желудка растворами адреналина и норадреналина , которые вызывают спазм сосудов и останавливают кровотечение.
• Электрокоагуляция – прижигание мелких кровоточащих участков слизистой оболочки.
• Лазерная коагуляция – прижигание при помощи лазера.
• Прошивание нитями или металлическими клипсами.
• Аппликация специального медицинского клея .

Операция при желудочном кровотечении

• попытки остановить кровотечение без операции не дают результата;
• сильное кровотечение и значительное снижение артериального давления;
• тяжелые нарушения в организме больного, которые могут привести к ухудшению состояния: ишемическая болезнь сердца , нарушение кровотока в головном мозге;
• повторные кровотечения после того, как они уже были остановлены.

• Ушивание кровоточащего участка.
• Удаление части желудка (или всего органа полностью, в зависимости от причины кровотечения).
• Пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
• Операция на блуждающем нерве, который стимулирует выделение желудочного сока. В итоге улучшается состояние пациента с язвенной болезнью, снижается риск рецидива.
• Эндоваскулярные операции. Врач делает прокол в паховой области, заводит через бедренную артерию зонд, достигает кровоточащего ссуда и перекрывает его просвет.

Реабилитация после операции на желудке

В большинстве случаев реабилитационные мероприятия проводятся по схеме :

• в первый день пациенту разрешают совершать движения руками и ногами;
• со второго дня обычно начинается дыхательная гимнастика;
• на третий день пациент может попробовать встать на ноги;
• на восьмой день, при благоприятном течении, снимают швы;
• на 14-й день выписывают из стационара;
• впоследствии пациент занимается лечебной физкультурой, физические нагрузки запрещены в течение месяца.

• 1-й день: запрещено есть и пить воду. Можно лишь смочить губы водой.
• 2-й день: можно только пить воду, по полстакана в день, чайными ложечками.
• 3-й день: можно принять 500 мл воды, бульона или крепкого чая.
• 4-й день: можно принимать по 4 стакана жидкости в сутки, разделив это количество на 8 или 12 приемов, разрешается кисель, простокваша, слизистые супы.
• С 5-го дня можно употреблять любые количества жидких супов, творог, манную кашу;
• С 7го дня в рацион добавляется вареное мясо;
• С 9-го дня пациент переходит на обычное щадящее питание, исключая раздражающую пищу (острое и пр.), продукты, приготовленные на основе цельного молока.
• В последующем рекомендуется частое питание небольшими порциями – до 7 раз в день.

Профилактика желудочного кровотечения

Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости - других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.

Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.

Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:

• Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
• Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
• Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
• Своевременное выявление рецидива кровотечения;
• В относительно редких случаях - проведение консервативного лечения кровотечения.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики - эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях - установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз - артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

При продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения - это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

• (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса - 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.

Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.

Дальнейшая тактика

Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.

Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения

Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)

I. Продолжающееся кровотечение:

a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)

b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);

c) слабое (капиллярное) - незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

II. Состоявшееся кровотечение:

a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";

b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ".

c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа.

В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.

Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности - остановка кровотечения оперативным путем.

Если выполнение хирургического гемостаза невозможно

Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:

Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии - блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина () - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше - в течение двух суток.

При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):

• аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
• транексамовая кислота - 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
• (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 - 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем - инфузия со скоростью 200 000 - 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;

Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.

Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.

При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза - 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.

Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином - ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза - 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.

Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия

Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки - порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;

Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).

Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса - десять дней.

Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии

Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.

В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).

Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.

Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки - с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.

Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка

Назначение неселективного бета-адреноблокатора (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.

Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза - 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта - ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом - поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.

Проблемы диагностики

Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение. Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).

Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.

Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%). Поэтому упорное консервативное лечение должно быть главным методом лечения этих больных.

Лечение:

• Необходимо добиться стабилизации состояния на время проведения диагностических мероприятий.
• Объем обследования определяется диагностическими возможностями ЛПУ;
• Опираясь на полученные результаты, постараться установить причину кровотечения. Тогда лечение будет носить целенаправленный характер;
• Если точная причина кровотечения неясна, проводят мероприятия, направленные на поддержание системной гемодинамики, используют гемостатики.

Экстренное оперативное вмешательство показано:

• при продолжающемся кровотечении и развитии гиповолемического шока, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• при продолжающемся кровотечении, которое требует переливания 6 и более доз крови в сутки;
• если не удалось установить причину кровотечения после выполнения колоноскопии, сцинтиграфии или артериографии;
• при установлении точного диагноза заболевания (при колоноскопии или артериографии), лучшим методом лечения которого является операция.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное , включая:
- желудочное кровотечение без дополнительных уточнений;
- кишечное кровотечение без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены:
- (K29.0);
- Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
- Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
- Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
- Дивертикулит с кровотечением (K57).

Классификация

1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ:
- явное;
- скрытое (оккультное).

Этиология и патогенез

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ (Ивашкин В.Т., 2008)

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

Дивертикулез кишечника;

Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
- острые инфекционные колиты (в том числе псевдомембранозный колит);

Туберкулез кишечника;

Острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
- опухоли и полипы кишечника;

Геморрой и анальные трещины;

Инородные тела и травмы кишечника;

Аортокишечные свищи;

Гельминтозы (анкилостомидоз);

Амилоидоз и сифилис кишечника (редко);

Иногда кишечные кровотечения возникают у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.

В 5-10% случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Эпидемиология

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют 80-90 % всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.

Факторы и группы риска

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):
- пожилой возраст;
- прием НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
.

Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, наиболее часто отмечают у больных с циррозом печени. Однако подобные симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензииПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
.

В отдельных случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны следующими заболеваниями:
- ангиодисплазияАнгиодисплазия - аномальное скопление мелких кровеносных сосудов в стенке кишечника, которые в ряде случаев могут кровоточить.
сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю);
- разрыв аневризмы аорты в просвет ДПК;
- туберкулез или сифилис желудка;
- гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие);
- инородные тела желудка;
- опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия);
- повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени;
- нарушения свертываемости крови.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.

Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с меленойМелена - выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
.

При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузноеПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
, проявляющееся рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид кофейной гущи вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина.

Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл.

В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
(включая гиповолемический шокГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
), клинические признаки анемии.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемиейГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.
Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазияхТелеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
.

Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:
1. Инфекционным заболеваниям с поражением толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмыТенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
и диарея.

2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, поражения глаз (иритИрит - воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний
, иридоциклитИридоциклит - воспаление радужки и ресничного тела.
).

Диагностика

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).
Необходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.
Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ = ЧСС /АД сист.

Шкала Рокалла для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score (GBS).

Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Для оценки риска производится простое суммирование баллов.
При наличии "6" и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.
Риск считается минимальным или равным "0" в случаях когда:
- гемоглобин > 12,9 г/дл (для мужчин) или > 11,9 г/дл (для женщин);
- систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.;
- пульс <100 ударов в минуту;
- мочевина крови <18,2 мг/дл;
- отсутствуют мелена или потеря сознания;
- отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Инструментальная диагностика

Экстренная ФГДС при наличии рвоты с кровью и мелены. Процедура выполняется в как можно более ранние сроки (в течение 4 часов с момента диагностики кровотечения) после стабилизации гемодинамики. Обнаружение примеси крови в промывных водах при введении назогастрального зонда подтверждает кровотечение.
Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев.
В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное (тип Forrest la или Ib) и состоявшееся (тип Forrest II или III) кровотечение. Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивов кровотечения.
При неудаче ФГДC выполняют ангиографию или сцинтиграфию.

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ

1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).

2. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия помогают в установке некоторых заболеваний, вызвавших кровотечение (геморрой, анальные трещины, злокачественные опухоли прямой кишки). При этом необходимо учитывать, что обнаружение геморроидальных узлов не исключает другой причины кишечного кровотечения (например, злокачественной опухоли).

3. Эндоскопические исследования толстой кишки : ректороманоскопия, колоноскопия позволяют обнаружить источник кишечного кровотечения более чем у 90% больных.
При геморрагиях, которые связанны с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование дает возможность выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб и т.д.).
Колоноскопия используется для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Подготовка толстой кишки путем промывания солевым раствором позволяет оценить ее состояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Возможно выявление большинства патологических изменений в толстой кишке (включая ангиодисплазию) и излечение пациента с помощью полипэктомии или электрокоагуляции.

В случае, когда активное кровотечение продолжается, возможно проведение артериографии с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

4. Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту.

5. Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения.
Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко.
Таким образом, сканирование наиболее полезно в случае активного незначительного или интермиттирующего кровотечения для определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации.

6.Информативность исследования с контрастированием барием сомнительна при оценке острого ректального кровотечения, поскольку оно не позволяет определить место кровотечения (хотя с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения).
Помимо этого, если активное кровотечение возобновится, из-за остатков контрастного вещества в кишке могут возникнуть трудности в интерпретации данных последующей колоноскопии или ангиографии. В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения.

7. МРТ, КТ применяются по показаниям (подозрение на аорто-кишечные фистулы и т.д.).

Лабораторная диагностика

1. Анализ рвоты и кала на скрытую кровь.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Общий анализ крови для выявления степени анемии, определение количества тромбоцитов.
4. Коагулограмма.
5. Биохимическре исследование крови.
При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей.

Дифференциальный диагноз

1. Заглатывание крови вследствие легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.
2. Мелена новорожденных.
3. Заглатывание материнской крови новорожденными.
4. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями.

Осложнения

- гиповолемический шок;
- постгеморрагическая анемия;
- коагулопатия потребленияКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
;
- повторные кровотечения.

Лечение за рубежом

Желудочно-кишечное кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении должна быть оказана как можно быстрее и в полном объеме, так как это грозное осложнение, в тяжелых случаях оно может привести к летальному исходу.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Наиболее частыми причинными желудочно-кишечного кровотечения являются следующие заболевания:

• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Геморрой;
• Опухоли, как доброкачественные (полипоз), так и злокачественные (рак) в любом из отделов желудочно-кишечного тракта;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Трещины слизистой оболочки пищевода;
• Трещины заднепроходного отверстия;

Желудочно-кишечное кровотечение у детей чаще всего вызвано травмой пищевода или желудка, в том числе химическим ожогом, а также геморрагической болезнью новорожденных.

Виды желудочно-кишечного кровотечения

Различают желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, к которому относятся пищевод и желудок, и нижнего отдела, состоящего из кишечника.

Желудочно-кишечное кровотечение по продолжительности может быть:

• Однократным (эпизодическим);
• Рецидивирующим (периодически возобновляющимся);
• Хроническим (постоянным).

По форме:

• Острым;
• Хроническим.

По характеру проявления:

• Скрытым;
• Явным.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Боль, или усиление уже имеющейся боли желудочно-кишечному кровотечению не свойственны.

Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное.

Вначале остановимся на явных желудочно-кишечных кровотечениях.

Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой (гематемезис). Рвота может содержать неизмененную кровь, что свойственно кровотечениям из пищевода, или иметь вид кофейной гущи, если кровотечение произошло в желудке, характерный вид ей придает кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты. Однако желудочное артериальное кровотечение значительной силы может также иметь вид рвоты с неизмененной кровью, поскольку кровь при этом не успевает сворачиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение из тонкого кишечника и ободочной кишки может проявиться как в виде рвоты «кофейной гущей», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику.

Если кровотечение произошло в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (толстый кишечник, прямая кишка, анус), то проявляется оно как кровавый стул (гематохезия). В этом случае кал содержит примесь неизменной алой крови, иногда в значительных количествах. Однако иногда кровавый стул может быть и при кровотечении значительной силы в тонком кишечнике, когда из-за большого количества крови содержимое тонкого кишечника двигается очень быстро.

Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.

Нет особой разницы в проявлении желудочно-кишечных кровотечений у детей и у взрослых, лишь анемия у детей развивается гораздо быстрее, и из-за меньших компенсаторных возможностей организма последствия могут быть более опасными.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Если произошло острое кровотечение, доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит в следующем:

• Как можно скорее вызвать скорую помощь;
• Немедленно уложить больного в постель;
• Исключить поступление внутрь желудочно-кишечного тракта любых веществ, включая воду, лекарства и пищу;
• Положить на живот пузырь со льдом;
• Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где лежит пациент;
• Обеспечить постоянное наблюдение за ним до приезда скорой помощи, не оставляя одного.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении у детей не отличается от таковой у взрослых. Важно обеспечить ребенку покой, что несколько сложнее, чем у взрослого, особенно, если ребенок маленький. Если предположительно желудочно-кишечное кровотечение у детей вызвано травмой, необходимо постараться как можно точнее определить травмирующий фактор (острый предмет, химическое вещество).

Экстренная врачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении зависит в первую очередь от силы кровотечения и его характера, а также от состояния пациента. В том случае, если кровотечение значительной силы, с алой (артериальной) кровью, и его не удается остановить в течение определенного времени обычными средствами, пациента доставляют в отделение экстренной хирургии.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами.

При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий:

• Введение кровоостанавливающих средств;
• Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ);
• Восполнение кровопотери;
• Поддержка жизненно важных систем организма;
• Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.

Видео с YouTube по теме статьи: