Стафилококковый сепсис симптомы. Принципы лечения сепсиса

Стафилококковая инфекция - сложный патологический процесс взаимодействия стафилококка и организма человека с широким диапазоном проявлений - от бессимптомного носительства до тяжелой интоксикации и развития гнойно-воспалительных очагов.

Благодаря высокой резистентности микроба к антибактериальным препаратам, заболевания стафилококковой этиологии занимают ведущее место среди всей гнойно-воспалительной патологии.

Стафилококк вызывает следующие заболевания:

Фурункулез,
Пиодермия,
Абсцессы,
Ангину,
Остеомиелит,
Энтероколит.

Этиология

Причина заболевания - стафилококки, которые представляют собой грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae. Эти бактерии имеют правильную шаровидную форму и являются неподвижными. Стафилококк в мазке располагается в виде скоплений или гроздьев винограда.

К стафилококкам, вызывающим патологию у человека, относятся только три вида:

S. aureus – самый вредный,
S. epidermidis – менее опасный, но тоже патогенный,
S. saprophyticus – практически безвредный, но способный вызвать заболевание.

Это условно-патогенные бактерии, которые являются постоянными обитателями организма человека, при этом не вызывая никаких недугов.

При воздействии неблагоприятных внешних или внутренних факторов количество микробов резко повышается, они начинают вырабатывать факторы патогенности, которые приводят к развитию стафилококковой инфекции.

Золотистый стафилококк - основной представитель данной группы, вызывающий тяжелые заболевания у человека. Он коагулирует плазму крови, обладает выраженной лецитоветилазной активностью, ферментирует анаэробный маннит, синтезирует кремовый или желтый пигмент.

Свойства бактерий:

Стафилококки – факультативные анаэробы, способные жить и размножаться как в присутствии кислорода, так и без него. Они получают энергию окислительным и бродильным путями.
Бактерии устойчивы к заморозке, нагреванию, солнечному свету и воздействию некоторых химических веществ. Стафилококковый энтеротоксин разрушается при длительном кипячении или воздействии перекиси водорода.
Устойчивость микробов к антибактериальным препаратам – проблема современной медицины. В лечебно-профилактических учреждениях постоянно формируются новые полирезистентные штаммы. Метициллинрезистентные стафилококки очень важны в эпидемиологическом отношении.

Факторы патогенности:

Ферменты – гиалуронидаза, фибринолизин, лецитовителлаза;
Токсины – гемолизины, лейкоцидин, энтеротоксины, эксфолиатины.

Ферменты расщепляют жиры и белки, разрушают ткани организма, снабжают стафилококки питательными веществами и обеспечивают их перемещение вглубь организма. Ферменты защищают бактерии от воздействия иммунных механизмов и способствуют их сохранению.

Фибринолизин способствует проникновению микробов в кровь и развитию сепсиса – заражению крови.
Гемолизины подавляют активность иммунокомпетентных клеток и помогают выживать стафилококкам в очагах воспаления в течение длительного времени. У детей и пожилых людей благодаря этим факторам инфекция приобретает генерализированную форму.
Эксфолиатин повреждает клетки кожи.
Лейкоцидин разрушает лейкоциты - белые клетки крови.
Энтеротоксин – сильный яд, вырабатываемый стафилококками и вызывающий у человека пищевую токсикоинфекцию.

Эпидемиология

Источники инфекции – больные и бактерионосители. Микробы проникают в организм человека через ссадины и царапины на коже, а также слизистую органов дыхания, мочеполовой и пищеварительной системы.

Основные пути передачи возбудителя:

Воздушно-капельный,
Воздушно-пылевой,
Контактно-бытовой,
Алиментарный.

Воздушно-капельный путь преобладает среди всех остальных. Это связано с постоянным выделением стафилококков в воздух и их длительным сохранением в виде аэрозоля.

Контактно-бытовым путем передается стафилококк в лечебно-профилактических учреждениях через руки персонала, инструментарий, медицинские приборы, предметы ухода за больными.

В роддоме новорожденные заражаются стафилококком через растворы для питья, грудное молоко, детские смеси. Внутрибольничная стафилококковая инфекция представляет большую опасность для новорожденных детей.

Факторы, способствующие развитию инфекции:

Ослабленный иммунитет,
Длительный прием антибиотиков, гормонов или иммунодепрессантов,
Эндокринная патология,
Вирусные инфекции,
Обострение хронических заболеваний,
Длительная химиотерапия или рентгенотерапия,
Воздействия вредных факторов внешней среды.

Стафилококковая инфекция обычно имеет спорадический характер, но может быть и в форме небольших вспышек. Стафилококковые пищевые интоксикации представляют собой групповые заболевания, возникающие при употреблении продуктов, обсемененных бактериями.

Патогенез

Микробы попадают в организм человека через кожу, слизистую рта, органов дыхания, пищеварения, глаз. На месте внедрения стафилококка развивается гнойно-некротическое воспаление. Дальнейшее развитие процесса может происходить по двум сценариям:

Напряженный специфический иммунитет не дает развиться болезни и способствует быстрой ликвидации очага.
Ослабленный иммунитет не может бороться с инфекцией. Возбудитель и токсины попадают в кровь, развивается бактериемия и интоксикация. При генерализации процесса стафилококк поражает внутренние органы с развитием септицемии и септикопиемии.

Неспецифические изменения, являющиеся следствием нарушенных обменных процессов в организме и накопления продуктов микробного распада, способствуют развитию инфекционно-токсического шока.

Стафилококковые токсины проникают в кровь из очага воспаления, что проявляется интоксикацией – рвотой, лихорадкой, потерей аппетита. Эритрогенный токсин вызывает скарлатиноподобный синдром.

Результатом распада микробных клеток является аллергическая реакция организма к чужеродным белкам. Это проявляется лихорадкой, лимфаденитом, аллергической сыпью и рядом осложнений - воспалением почек, суставов и прочими.

Аллергическая реакция и токсический компонент снижают иммунитет, повышают сосудистую проницаемость, приводят к развитию септического процесса, который сопровождается образованием множества гнойных очагов и формированием сепсиса.

Патоморфологические изменения

Симптоматика

Клинические признаки патологии определяются местом внедрения бактерии , степенью ее патогенности и активностью иммунной системы человека.

При поражении кожных покровов стафилококком развивается пиодермия. Патология проявляется воспалением кожи у корней волос или фолликулитом – гнойничком с волосом в центральной части. К гнойно-некротическим заболеваниям кожи стафилококковой этиологии относятся фурункул и карбункул, которые представляют собой острое воспаление волосяного мешочка, сальной железы, окружающей кожи и подкожно-жировой клетчатки. Особую опасность для здоровья человека представляет расположение гнойно-воспалительных очагов на лице и голове. При неблагоприятном течении патологии возможно образование абсцессов в головном мозге или развитие гнойного менингита.
Гнойное расплавление глубоко расположенных тканей называется . При абсцессе воспаление ограничено капсулой, которая препятствует распространению процесса на окружающие ткани. Флегмона - разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки.

Подкожная флегмона

Пневмония стафилококковой этиологии – тяжелая, но достаточно редкая патология. Проявления пневмонии - интоксикационный и болевой синдромы, нарушение дыхания с выраженной одышкой. Осложнениями патологии являются абсцессы легких и эмпиема плевры.
Гнойное воспаление мозговых оболочек стафилококкового происхождения развивается путем проникновения микробов с током крови из очагов инфекции на лице, в полости носа или придаточных пазухах. У больных появляются выраженные неврологические симптомы, признаки менингизма, эпипрепадки, нарушается сознание.
Остеомиелит - гнойное инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее костную ткань, надкостницу и костный мозг. Гнойные очаги, расположенные в кости, часто прорываются наружу. Признаки патологии - боль, отек тканей, образование гнойных свищей.
Стафилококки часто поражают крупные суставы с развитием гнойного артрита, который проявляется болью, скованностью и ограниченностью движений, деформацией сустава, развитием интоксикации.
Стафилококковый эндокардит - инфекционное воспаление соединительной ткани сердца, выстилающей его внутренние полости и клапаны. Симптомы заболевания - лихорадка, боль в мышцах и суставах, озноб, потливость, бледность кожи, появление мелкой сыпи и темно-красных узелков на ладонях и стопах. При аускультации обнаруживают шум в сердце. Эндокардит - тяжелая патология, приводящая к развитию сердечной недостаточности и отличающееся высокой смертностью.
Инфекционно-токсический шок – неотложное состояние, обусловленное воздействием на организм человека бактерий и их токсинов. Он проявляется выраженной интоксикацией, диспепсией, спутанностью сознания, признаками сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, коллапсом.
Пищевой токсикоз развивается вследствие употребления пищи, содержащей токсины стафилококка, и часто протекает по типу острого гастрита. Инкубация быстрая - 1-2 часа, после чего появляются выраженная интоксикация и диспепсия. Результатом рвоты часто становится обезвоживание организма.

Особенности стафилококковой инфекции у детей

Стафилококковая инфекция у детей протекает в виде эпидемий, спорадических, групповых, семейных заболеваний. Эпидемические вспышки обычно регистрируются в роддомах или отделениях для новорожденных. Эпидемии могут охватывать школы, детские сады, лагеря и прочие организованные детские коллективы. Это связано с употреблением детьми обсемененной бактериями пищей. Обычно пищевые отравления случаются в теплое время года.

Новорожденные дети заражаются стафилококком контактным путем от матери или персонала больницы. Основным путем передачи инфекции для грудничков является алиментарный, при котором в организм ребенка микробы попадают с молоком матери, больной маститом.

Дошкольники и школьники заражаются при употреблении некачественных продуктов питания. Стафилококк, размножаясь в живом организме, выделяет энтеротоксин, вызывающий гастроэнтероколит.

Стафилококковые респираторные заболевания возникают при заражении воздушно-капельным путем. Микроб попадает на слизистую оболочку носоглотки или ротоглотки и вызывает воспаление этих органов.

Факторы, обуславливающие высокую восприимчивость новорожденных и грудных детей к стафилококку:

Недостаточно сильный местный иммунитет органов дыхания и пищеварения,
Отсутствие иммуноглобулина А, отвечающего за местную защиту организма,
Ранимость слизистой и кожи,
Слабое бактерицидное действие слюны,
Сопутствующие патологии - диатез, гипотрофия,
Длительный прием антибиотиков и кортикостероидов.

Симптоматика у детей

Выделяют две формы стафилококковой инфекции - локальная и генерализованная.

К локальным формам у детей относятся: ринит, назофарингит, конъюнктивит. Эти патологии протекают легко и редко сопровождаются интоксикацией. Они обычно проявляются у грудничка потерей аппетита и дефицитом веса. В некоторых случаях локальные формы проявляются лихорадкой, общим ухудшением состояния и развернутой местной симптоматикой.

Заболевания кожи стафилококковой этиологии у детей протекает в виде фолликулита, пиодермии, фурункулеза, гидраденита, флегмоны. Они сопровождаются регионарным лимфаденитом и лимфангитом. Эпидемическая пузырчатка - патология новорожденных, проявляющаяся симптомами, напоминающими или рожу: сыпью или очаговым покраснением кожи с четкими контурами. При пузырчатке отслаивается кожа целыми пластами, под которыми образуются крупные пузыри.
Стафилококк в горле способен вызвать у детей острый тонзиллит или фарингит, часто на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Проявляется стафилококковая ангина болью в горле, интоксикацией, лихорадкой и появлением сплошного налета на миндалинах, дужках и язычке. Налет обычно желтого или белого оттенка, рыхлый, гнойный, легко снимается. При осмотре ребенка врач обнаруживает разлитую гиперемию слизистой горла без четких границ.

Воспаление гортани стафилококкового происхождения обычно встречается у детей 2-3 лет. Патология развивается стремительно и не имеет специфической симптоматики. Часто сочетается с воспалением бронхов или легких.
Стафилококковая пневмония – тяжелая патология, особенно у маленьких детей, часто осложняющаяся образованием абсцессов. Катаральные и интоксикационные признаки у детей появляются одновременно, при этом общее состояние резко ухудшается, появляются признаки дыхательной недостаточности. Ребенок вялый, бледный, сонный, отказывается от еды, часто срыгивает и даже рвет. Пневмония не всегда заканчивается выздоровлением, возможен летальный исход. Это связано с образованием булл в легких, на месте которых могут образовываться абсцессы, приводящие к развитию гнойного или .
Скарлатиноподобный синдром у детей сопровождает инфицирование ран, ожогов, развитие лимфаденита, флегмоны, остеомиелита. Проявление болезни – скарлатиноподобная сыпь, возникающая на гиперемированной коже туловища. После исчезновения сыпи остается пластинчатое шелушение.
Симптомы золотистого стафилококка при поражении пищеварительного тракта зависят от локализации патологии и состояния макроорганизма. Начинается гастроэнтерит остро с симптомов интоксикации и диспепсии. У детей возникает рвота, обычно многократная и неукротимая, появляется боль в животе, лихорадка, слабость, головокружение. При воспалении тонкой кишки начинается понос до 5 раз в сутки.
Стафилококковый сепсис обычно развивается у новорожденных, часто недоношенных, детей. Заражение происходит через пупочную ранку, поврежденную кожу, органы дыхания и даже уши. Заболевание развивается бурно и протекаетс выраженной интоксикацией, появлением на коже высыпаний, образованием во внутренних органах абсцессов.

Больных детей госпитализируют в стационар для проведения антибактериального и симптоматического лечения.

Видео: о стафилококке – Доктор Комаровский

Стафилококк при беременности

Во время беременности иммунитет женщины ослаблен, защитные силы снижены. В это время женский организм наиболее уязвим и открыт для различных микробов, в том числе и для стафилококка.

Каждая беременная женщина после постановки на учет в женской консультации должна пройти ряд обязательных обследований, в том числе сдать анализы на стафилококк в микробиологической лаборатории. Врач-бактериолог подсчитывает количество выросших колоний, соответствующих по морфологическим, культуральным и биохимических свойствам золотистому стафилококку. Если их количество превышает норму, то беременной назначают соответствующее лечение, которое заключается в санации носоглотки антисептиками, использовании иммуномодуляторов, местных антибиотиков или стафилококкового бактериофага. Стафилококк в носу у беременных лечится путем закапывания антисептических растворов в носовые ходы. С целью профилактики инфицирования ребенка проводят иммунизацию беременных стафилококковым анатоксином.

Профилактические мероприятия при беременности:

Личная гигиена,
Регулярные прогулки на свежем воздухе,
Сбалансированное питание,
Проветривание помещения,
Гимнастика для беременных.

При появлении первых симптомов стафилококка следует через каждые три часа и промывать нос теплым водно-солевым раствором.

Диагноз

Диагностика стафилококковой инфекции основывается на данных эпидемиологического анамнеза, жалобах больного, характерной клинической картине и результатах лабораторных испытаний.

Лабораторная диагностика

Основным диагностическим методом является микробиологическое исследование отделяемого носоглотки. Для этого у больных обычно берут мазок из зева на стафилококк. Материалом для исследования может быть кровь, гной, отделяемое ушей, носа, ран, глаз, экссудат плевральной полости, кал, промывные воды желудка, рвотные массы, выделения из цервикального канала у женщин, моча. Целью исследования является выделение и полная идентификация возбудителя до рода и вида.

Из исследуемого материала готовят ряд десятикратных разведений и засевают необходимое количество на одну из элективных питательных сред - молочно-желчно-солевой или желточно-солевой агар. Подсчитывают количество выросших колоний и изучают их.

Значимые дифференциальные признаки стафилококка:

Пигмент,
Лецитовителлаза,
Плазмокоагулаза,
Каталазная активность,
ДНК-аза,
Способность ферментировать маннит в анаэробных условиях.

Количество бактерий менее 10 3 указывает на бессимптомное носительство золотистого стафилококка. Более высокие показатели свидетельствуют об этиологической значимости выделенного микроба в развитии заболевания.

Для определения стафилококкового энтеротоксина в исследуемых пробах используют метод иммуноферментного анализа или реакцию преципитации в геле.

Серодиагностика заключается в выявлении в сыворотки крови антител к антигенам стафилококка. Для этого используют реакцию торможения гемолиза, реакцию пассивной гемагглютинации, ИФА.

Дифференцировать стафилококковую инфекцию следует со стрептококковой. Стафилококк проявляется воспалением, имеющим тенденцию к нагноению, образованию густого зеленоватого гноя и фибринозных наслоений. Стафилококковая инфекция характеризуется непостоянством температурной реакции, возвратами температуры, субфебрилитетом. Показатели крови при этом более постоянны - нейтрофильный лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.

Стрептококки также вызывают , слизистой носа, лимфоузлов, ушей, легких. Обе инфекции имеют схожий патогенез и патоморфологию. Для них характерно развитие гнойно-некротического воспаления. Клиника заболеваний, вызванных стафилококком и стрептококком, включает интоксикационный, болевой и аллергический синдромы.

Отличительными признаками стрептококковой инфекции являются:

Выраженная гиперемия, отечность и болезненность воспаленных слизистых,
Быстрое развитие острого воспаления при поражении миндалин, ушей, лимфоузлов,
Стрептококки не поражают кишечный тракт, не вызывают диареи, фурункулов и карбункулов,
На стрептококковые поражения хорошо действует пенициллин в умеренных дозах.

Стафилококковая инфекция характеризуется:

Гиперемией слизистой с цианотичным оттенком,
Воспаление носоглотки всегда сопровождается регионарным лимфаденитом,
Более слабый эффект от больших доз пенициллина.

Лечение

Локальные формы стафилококковой инфекции лечат в домашних условиях. Госпитализация показана в случаях генерализации процесса при сепсисе, менингите, эндокардите или при необходимости оперативного лечения гнойно-некротических поражений кожи - фурункулов или карбункулов.

Лечение золотистого стафилококка комплексное, включающее антибактериальную терапию, использование иммунопрепаратов и санацию гнойных очагов.

Антибактериальное лечение

Антибиотики назначают больному после получения результатов микробиологического исследования отделяемого зева или носа. Больным назначают:

Полусинтетические пенициллины – «Ампиокс», «Оксациллин»;
Комбинированные пенициллины – «Амоксиклав»;
Аминогликозиды – «Гентамицин»;
Цефалоспорины – «Цефепим».

В настоящее время существуют микробы, ферменты которых разрушают указанные препараты. Они называются MRSA - метициллин-резистентный золотистый стафилококк. Справиться с такими штаммами помогут только несколько антибиотиков - «Ванкомицин», «Тейкопланин», «Линезолид». «Фузидин» часто назначают с «Бисептолом».

Применять антибиотики следует только по назначению врача. Антибактериальная терапия должна быть обоснованной и продуманной.

Нерациональное использование препаратов:

Уничтожает здоровую микрофлору организма,
Пагубно влияет на работу внутренних органов,
Наносит вред здоровью,
Провоцирует развитие дисбактериоза,
Осложняет течение стафилококковой инфекции.

Бактериофаги

Бактериофаги – биологическое оружие против бактерий. Это вирусы, которые действуют очень специфично, поражают вредоносные элементы и не оказывают отрицательного воздействия на весь организм. Бактериофаги размножаются внутри бактериальной клетки и лизируют их. Уничтожив опасные бактерий, бактериофаги погибают сами.

Для уничтожения золотистого стафилококка бактериофаг используют местно или перорально в течение 10-20 дней в зависимости от локализации патологии. Для лечения гнойных поражений кожи делают примочки или орошения жидким бактериофагом. Его вводят в суставную или плевральную полость, влагалище, матку, принимают внутрь, закапывают в нос и уши, ставят с ним клизмы.

Иммуностимуляция

Аутогемотрансфузия - внутримышечное введение больному собственной венозной крови. Эта процедура широко используется для лечения фурункулеза. После внутримышечного введения кровь разрушается, а продукты распада стимулируют иммунитет.
Подкожное или внутримышечное введение противостафилококковой антитоксической сыворотки или внутривенное введение противостафилококковой плазмы.
Растительные иммуностимуляторы – «Лимонник», «Эхинацея», «Элеутерококк», «Женьшень», «Хитозан». Эти препараты нормализуют энергетический и основной обмен веществ, оказывают адаптогенное действие – помогают справиться с нагрузками и стрессом.
Пациентам с выраженными признаками иммунной дисфункции показаны синтетические иммуномодуляторы – «Полиоксидоний», «Исмиген», «Тимоген», «Амиксин».
Витаминотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при образовании инфекционных очагов с гнойным расплавлением - карбункулов, абсцессов, фурункулов в тех случаях, когда консервативная терапия не дает результатов.

Оперативное вмешательство заключается во вскрытии абсцессов и фурункулов, иссечении некротизированных тканей, удалении гнойного содержимого и инородных тел, дренировании очагов для создания беспрепятственного оттока гноя, местном введении антибиотиков. Нередко хирурги удаляют сам источник инфекции – катетер, искусственный клапан или имплантат.

Народная медицина

Народные средства дополняют основное медикаментозное лечение патологии.

Категорически запрещено использовать любые тепловые процедуры в домашних условиях для ускорения процессов созревания гнойников. Горячие ванны, баня и сауна только ухудшат состояние больного и приведут к дальнейшему распространению инфекции.

Тепловые процедуры можно использовать только в период выздоровления.

Профилактика

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение стафилококковой инфекции:

Сепсис (Sepsis) – инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными силами организма. Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Актуальность и краткие исторические данные

Сепсис встречается при таких инфекционных заболеваниях как сальмонеллез, брюшной тиф, менингококковая инфекция, сибирка, шигеллез, чума, дифтерия и др. Начало инфекционного заболевания и диагноз сепсиса должны быть определены как можно раньше, поскольку антимикробная терапия является наиболее эффективной вначале заболевания, когда еще можно идентифицировать возбудитель заболевания. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, летальность от сепсиса за последние 50 лет снизилась всего на 20%, она составляет в начале 21 века приблизительно 40%. Сепсис среди причин смерти находится на 13 месте. Каждый день в Западной Европе умирает от него около 1400 человек. Каждый год наблюдается возрастание случаев сепсиса на 17-20%.

Этиология

Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка). Сходные с бактериальным сепсисом заболевания могут быть обусловлены и другими микроорганизмами, в частности грибами (кандидозный сепсис и др.), вирусами (генерализованная вирусная инфекция, обусловленная различными представителями группы герпеса и др.), простейшими (генерализованные формы токсоплазмоза). В последние годы реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще – грамотрицательные палочки, в частности синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы.
Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, один и тот же штамм пневмококка может вызвать и легко протекающую пневмонию, и тяжелый сепсис. Один и тот же стафилококк может у отдельных лиц находиться на слизистых оболочках без развития какой-либо патологии (носительство), а у других – вызвать сепсис с летальным исходом.

Эпидемиология

Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, сколько состоянием макроорганизма, в частности его неспособностью к локализации возбудителя и недостаточностью различных факторов иммунитета. Нередко сепсис бывает обусловлен возбудителями, длительное время находившимися на поверхности кожи или слизистых оболочек больного. В связи с этим заболевания сепсисом имеют спорадический характер. Эпидемиологические особенности и пути передачи инфекции зависят от возбудителя. Например, во время большой эпидемической вспышки сальмонеллеза алиментарного характера у небольшой части заболевших (менее 1%) заболевание будет проявляться в виде сальмонеллезного сепсиса. Для каждого возбудителя характерны свои особенности эпидемиологических предпосылок. Можно выделить лишь случаи внутрибольничной инфекции, которая в стационарах для ослабленных лиц нередко принимает септическое течение. Возбудители внутрибольничной инфекции могут передаваться через инфицированные руки медицинского персонала, через перевязочный материал и инструменты (особенно опасны в этом отношении катетеры, длительное время находящиеся внутри сосудов), а также через воздух. Потенциально опасные микробы содержались приблизительно в 60% проб воздуха, взятых в обычных палатах. Сепсис встречается во всех странах мира. С этим заболеванием встречаются не только инфекционисты, но и врачи различных специальностей (хирурги, терапевты, гинекологи, педиатры и др.).

Патогенез

Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага является одним из существенных критериев в клинической классификации сепсиса.

В зависимости от ворот инфекции, различают:
чрезкожный сепсис;
акушерско-гинекологический сепсис;
оральный сепсис, который подразделяется на тонзиллярный и одонтогенный;
отогенный сепсис;
вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций;
криптогенный.

Чаще встречается чрезкожный, акушерско-гинекологический и криптогенный сепсис.
Выявление ворот инфекции и локализации первичного очага имеет большое значение для диагностики сепсиса. Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными возбудителями, определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микроба в крови (бактериемия) наблюдается часто даже при легких заболеваниях (панариции, фурункулы, тонзиллиты, пневмонии и даже дизентерия) и не может рассматриваться как проявление сепсиса. Защитные реакции организма быстро приводят к санации крови. Даже длительная бактериемия (например, тифоподобная форма сальмонеллеза) не всегда равнозначна сепсису. О сальмонеллезном сепсисе мы говорим, когда наряду с бактериемией появляются вторичные очаги в самых различных органах.

Для развития сепсиса необходимы следующие условия:
наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом;
постоянное или периодическое (многократное) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь;
гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь;
ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям.
Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе.

Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуногенез. Это, прежде всего, наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия, например, длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикостероидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Вторичные очаги (метастазы) могут быть в виде крупных абсцессов, гнойников, гнойного менингита, эмпиемы, артрита и т.д. (септикопиемия), в других же случаях крупных, доступных клиническому выявлению гнойников нет и метастазы представлены в виде мелких гематогенно обусловленных очажков во многих органах (септицемия). Патогенетических различий между этими формами нет, но дифференцировка их важна для диагностики (вторичный очаг иногда принимают за основное заболевание) и организации терапии (необходимость хирургической санации гнойных очагов). Появление метастазов зависит от локализации первичного очага. Например, при инфекции с первичным очагом на клапанах левого сердца нередки метастазы в мозг и почки; при локализации очагов в других местах инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких.

При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани (кости, суставы, серозные полости и др.). Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Тяжесть заболевания нередко связана с развитием так называемого септического шока (инфекционно-токсический шок, эндотоксический шок), который чаще развивается при инфекции грамотрицательными бактериями и стафилококками.

В начальной (гиперкинетической) фазе шока снижается периферическое сопротивление при нормальном или даже несколько увеличенном сердечном выбросе. Артериальное и венозное давление резко падает.

Во второй (гипокинетической) фазе шока уменьшается периферическое сопротивление, сердечный выброс, а также содержание кининов в крови при высоком уровне катехоламинов.
В терминальной фазе шока нарастает сердечная недостаточность, связанная с гипоксией, ацидозом и нарушением водно-электролитного баланса.

Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови, которое приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома (синдром Мачабели), развивающегося во всех случаях сепсиса. Он обусловлен универсальным и неспецифическим свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обратимо и необратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и в результате ретракции расслаиваться на компоненты различного агрегатного состояния.

В своем развитии тромбогеморрагический синдром проходит 4 стадии:
I стадия гиперкоагуляции начинается в клетках тканей пораженного органа, из них высвобождаются коагуляционно активные вещества, активация коагуляции распространяется на кровь.

Эта стадия кратковременная.
II стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности характеризуется падением числа тромбоцитов, уровнем фибриногена. Это стадия начинающегося и нарастающего ДВС (неполный синдром ДВС).
III стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза (дефибриногенационно-фибринолитическая) соответствует полному синдрому ДВС.
IV стадия восстановительная, или стадия остаточных тромбозов и окклюзии.

Этот синдром развивается не только при сепсисе, но и при других инфекционных болезнях (геморрагические лихорадки, лептоспироз и др.).
На течение сепсиса определенное влияние оказывает вид возбудителя, особенно при современных методах лечения. Например, при тяжелом течении стрептококкового сепсиса назначение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению признаков болезни, тогда как сепсис, вызванный резистентными к антибиотикам стафилококками, протекает очень тяжело, не поддается лечению и дает высокую летальность.

Имеются некоторые различия в локализации метастазов. Например, при стрептококковом сепсисе часто поражаются клапаны сердца и почки, а при гонококковом – опорно-двигательный аппарат (суставы, влагалища сухожилий).

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно.
По клиническому течению различают:
острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно, с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1-2 дней;
острый сепсис, который продолжается до 4 нед.;
подострый, длящийся до 3-4 мес.;
рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 мес.;
хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Различают сепсис также от вида возбудителя:
стафилококковый;
пневмококковый;
сальмонеллезный;
анаэробный.

Как указывалось выше, различают сепсис и от ворот инфекции и места первичного очага.
Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается такое состояние, как предсепсис. При этом состоянии в большинстве случаев организм справляется с инфекцией, и до развернутой картины сепсиса дело не доходит.

Было выделено три варианта «предсепсиса»:
затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорадкой неправильного типа или гектической, с появлением других симптомов сепсиса;
«беспричинные» однодневные (чаще 2-3-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом
1-2 раза в неделю и даже реже; так может продолжаться 3-4 нед., однако такие «свечки» учащаются, температура принимает неправильный или гектический характер и развивается картина сепсиса;
в течение длительного времени (1-3 мес.) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие больного остается вполне удовлетворительным; затем волны учащаются, периоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает характерный для сепсиса вид.

Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорадкой, чаще интермиттирующего типа, с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь), сменяющимися чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия. Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. Пульс частый, лабильный, наблюдается одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже, как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов, появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 уд/мин. АД снижается; границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболии развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит). Меняются и данные лабораторных исследований. Прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения). Число лейкоцитов часто повышается до 12-20x109/л, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (альфа- и гамма-глобулины) повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты – повышено. Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями. Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике.

Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который встречается довольно часто, и протекает очень тяжело. Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Подавляются кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (15-20 10 9 /л) со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.

При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонита и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.

Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40 °С и выше, температурная кривая чаще гектическая. Может развиться септический шок. Для вторичных очагов характерно быстрое абсцедирование. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекцией B. fragilis. Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.

Диагноз

Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Следует учитывать, что однократное или кратковременное выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих несептических заболеваниях. Вместе с тем, посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови могут появиться лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезнуть из крови. Посев крови лучше делать во время озноба. Кровь лихорадящего больного засевают сразу в две колбы, чтобы отличить загрязнение от истинной бактериемии. Такие посевы проводят 5 раз в сутки (обычно через каждые 2 ч) в течение первых двух суток поступления больного. Так получают 10 двойных посевов крови. Если из 10 будет 5 положительных двойных посевов и выделен условно-патогенный микроб, то можно говорить не просто о бактериемии, а именно о сепсисе. Для посева берут не менее 5-10 мл крови и используют сахарный бульон, среду Тароцци, мясопептонный бульон, асцитагар и другие питательные среды, в зависимости от предполагаемого возбудителя. Особые трудности возникают при выделении анаэробов. Даже кратковременный контакт с кислородом может вызвать гибель этих микробов. Для исследования можно брать материалы, которые не контактировали с воздухом – кровь, плевральную жидкость, гной, цереброспинальную жидкость, полученные путем прямой аспирации. Перед взятием из шприца должен быть удален воздух, а после взятия материала иглу сразу же закрывают стерильным резиновым колпачком и немедленно в герметически закрытом шприце направляют в специальную лабораторию. На практике это не всегда удается выполнить. Помимо бактериемии, необходимо установить первичный очаг, по возможности получить из него материал, в котором должен обнаружиться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы (вторичные очаги).

Дифференцируют сепсис от тифопаратифозных заболеваний, генерализованной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза и других заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного или гектического типа. В дифференциальной диагностике имеет значение тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов.

Лечение

Лечение должно быть своевременным, комплексным и энергичным. В комплексе лечебных мероприятий должны быть использованы (помимо хирургической санации гнойных очагов) следующие компоненты:
1) подавление микробов и их токсинов;
2) антикоагулянтные препараты;
3) подавление протеолитических ферментов;
4) пассивная иммунотерапия;
5) экстракорпоральная детоксикация.

Проводят санацию первичного септического очага (вскрытие и дренирование абсцесса, удаление больных зубов). При необходимости проводят хирургическое лечение и вторичных гнойных очагов. После установления вида возбудителя нужно как можно раньше начать этиотропное лечение. Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Применяют длительные курсы и большие дозы антибиотиков для создания достаточной концентрации не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Так, при назначении ампициллина в дозе 50 мг/кг концентрация его в сыворотке крови достигает 100 мкг/мл, а в абсцессе – только 20,5 мкг/мл. Необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови (при поражении мозга – в цереброспинальной жидкости) и сопоставлять с чувствительностью возбудителя к данным антибиотикам.

При пневмококковом, стрептококковом, менингококковом сепсисе (а также при заболевании, вызванном чувствительным к пенициллину стафилококком) эффективен пенициллин. Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно по 20-40 млн. ЕД в течение 2 нед. Больным стафилококковым сепсисом предпочтительнее назначать оксациллин (внутривенно по 2 г каждые 4 ч). В первые 48-72 ч добавляют гентамицин (1 мг/кг каждые 8 ч при учете функции почек). Курс лечения – не менее 2 нед. При рецидивах курс повторяют. Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбенициллин по 2-3 г через каждые 4 ч. Из других антибиотиков назначают левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 1 г через 6 ч, эритромицин по 0,5 г через 4-6 ч, цепорин и другие цефалоспорины.

При сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, эффективным является полусинтетический аминогликозидный препарат амикацин, который применяют внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно препарат вводят в 2-3 приема в суточной дозе 15 мг/кг, длительность курса – 7-10 дней. Внутривенно антибиотик в тех же дозах вводят в 5% растворе глюкозы (из расчета 0,5 г на 200 мл раствора). Вводят препарат медленно, в течение 30-60 мин.

При лечении сепсиса, обусловленного эшерихиями, стафилококком, синегнойной палочкой, можно использовать ципрофлоксацин, относящийся к фторхинолонам широкого спектра действия. Препараты ципрофлоксацина (ципринол, ципробай и др.) назначают внутрь при тяжелых формах по 750 мг 3 раза в сутки или по 400 мг внутривенно 3 раза в сутки. Препараты противопоказаны беременным женщинам, детям и подросткам.
При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол, оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2-11,5 мкг/мл. Этот уровень достигается назначением обычной дозы (0,5 г 3 раза в день). Препарат хорошо проникает в цереброспинальную жидкость. Предлагалось также при отсутствии эффекта от 7-дневной антибиотикотерапии считать заболевание анаэробным сепсисом и назначать метронидазол (400 мг/сут) в течение последующих 7 дней. Эффект проявляется уже в ближайшие 48-72 ч.
Учитывая, что при сепсисе всегда развивается тромбогеморрагический синдром, больным назначают гепарин. Чем тяжелее интоксикация, тем больше следует вводить гепарина (в пределах от 20 до 80 тыс. ЕД/сут). При очень тяжелом течении предпочтительней равномерная (непрерывная) гепаринизация, при которой гепарин вводят каждый час капельно с раствором глюкозы. Гепаринизацию проводят под контролем клинических проявлений и тромбоэластограммы, а также других показателей свертывающей системы крови. Резко выраженный геморрагический синдром служит противопоказанием к применению препарата. Назначаются также препараты, ингибирующие протеолиз (трасилол, контрикал) по 20000-40000 ЕД/сут.

Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, направленные на повышение неспецифической и специфической резистентности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г, витамины B1 и В2 по 10 мг, РР по 60 мг, биофлавоноиды по 300 мг/сут, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), 10% раствор кальция хлорида, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на прием 3 раза в день.

Используют и специфические препараты, содержащие противостафилококковые антитела – противостафилококковый иммуноглобулин и плазму. Человеческий противостафилококковый иммуноглобулин вводят в дозе 20-30 МЕ/кг через день. Курс лечения – 3-5 инъекций. Более быстрый эффект дает внутривенное введение противостафилококковой плазмы в дозе 4-6 мл/кг. Вместо противостафилококкового иммуноглобулина можно использовать нормальный плацентарный (противокоревой) иммуноглобулин, который также содержит противостафилококковые антитела. Гетерогенный противостафилококковый иммуноглобулин может содержать большую концентрацию антител, однако применение его при сепсисе нежелательно из-за возможности аллергических реакций на чужеродный белок. Стафилококковый анатоксин при остром сепсисе не используют. Его можно включать в комплекс терапевтических мероприятий при хроническом сепсисе и в периоде реконвалесценции, когда уже восстановлена функция иммунной системы.

Для лечения сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами, в последние годы применяют препарат, содержащий моноклональные антитела против эндотоксина грамотрицательных микробов. Препарат довольно эффективный и заслуживает более детального изучения и внедрения в практику. При развитии септического шока проводят соответствующий комплекс мероприятий.

Прогноз

Прогноз серьезный. Летальность – 15-50%. Профилактика и мероприятия в очаге. Строгое соблюдение асептики при различных вмешательствах, лечение гнойничковых заболеваний. Иммунизация стафилококковым анатоксином, противопневмококковой вакциной и др. Мероприятия в очаге не проводятся.

Принципы лечения сепсиса. Сепсис (заражение крови) - острое или хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим распространением в организме бактериальной, вирусной или грибковой флоры. Сепсис может быть результатом бактериального обсеменения организма из известного очага воспаления (нагноения), но достаточно часто входные ворота инфекции остаются невыясненными. Сепсис может протекать остро, иногда почти молниеносно (когда при отсутствии правильного лечения смерть наступает в течение нескольких часов или суток) либо хронически. В настоящее время характер течения сепсиса в значительной мере меняется в результате ранней антибактериальной терапии.

Этиология. Возбудителями сепсиса могут быть патогенные, условно-патогенные микроорганизмы: кокки (стафилококки, пневмококки, менингококки), кишечная палочка, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, клебсиелла и др. ; вирусы герпетиформной группы и др. ; грибы типа Candida, Aspergillus.

Патогенез. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, при попытке выдавить фурункул, из инфицированной тромбоцитной массы и т. п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Нарушения иммунитета, предшествующие сепсису, как правило, остаются неопределимыми, за исключением случаев депрессии кроветворения. Однако сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфоцитов и т. д. Поэтому в большинстве случаев сепсис обусловлен одним возбудителем, размножению которого в норме препятствует иммунный ответ, т. е. определенное его звено, оказавшееся генетически или приобретенно поврежденным; смена возбудителей в течение одного заболевания представляет исключение, а не правило. Одновременное сосуществование нескольких возбудителей, их смена наблюдается при иммунодепрессии, вызванной применением цитостатиков, депрессией кроветворения в результате аплазии костного мозга или его лейкемического поражения, действием интенсивной инсоляции и загара, грубо подавляющих иммунный ответ в нескольких звеньях. Возвратная септическая бактериальная инфекция отмечается при наследственных дефектах комплемента С2, пропердина и других факторов системы комплемента. При грубых дефектах иммунитета часто возникают так называемые оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой, сапрофитами. Примерно около 10% септических состояний обусловлены сочетанием возбудителей. Полимикробный сепсис встречается при нарушениях иммунитета, связанных с отсутствием селезенки, нарушениях клеточного (Т-хелперного) звена иммунитета при СПИДе.

У взрослых и детей без очевидных причин иммунодефицита (цитостатическая, стероидная терапия и т. п.) чаще всего возбудителем сепсиса является стафилококк или пневмококк, реже менингококк. На фоне цитостатической терапии (особенно в условиях внутрибольничного инфицирования) важную роль играет грамотрицательная микрофлора (кишечная или синегнойная папочка, протей). Возбудителем сепсиса из инфицированного тромба аневризмы аорты, системы нижней полой вены (дистапьнее установленного в ней фильтра), подключичной вены (при длительном стоянии в ней катетера) могут быть и стафилококки, и синегнойная палочка, и пневмококк. Лимфопропиферативные опухоли и лимфофанулематоз сопровождаются нарушением противовирусного иммунитета, что ведет к генерализованным герпетическим инфекциям (ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес) вплоть до сепсиса. При нарушениях нейтрофилопоэза в результате наследственных нейтропений встречаются рецидивирующие стафилококковые инфекции иногда с развитием стафилококкового сепсиса. При длительном приеме стероидных гормонов возможны хронические или острые бактериальные септические процессы и туберкулезный сепсис.

После удаления селезенки (по любому поводу) возникает предрасположение к септическим состояниям чаще менинго-кокковой или пневмококковой этиологии. Селезенка способна фагоцитировать неопсонизированные, не связанные с антителами бактерии, инкапсулированные бактерии (в частности, пневмококки и менингококки), тогда как в печени фагоцитируются только хорошо опсонизированные бактерии. Для того чтобы печень взяла на себя функцию уничтожения инкапсулированных, неопсонизированных бактерий после удаления селезенки, необходимо ввести большие объемы свежей плазмы, содержащей опсонины. После спленэктомии содержание в плазме таких опсонинов, как пропердин, туфтсин, вырабатываемых преимущественно селезенкой и необходимых для фагоцитоза микроорганизмов нейтрофилами, снижается. Пропердин является также фактором, ЂзапускающимЂ дополнительный путь активации системы комплемента (с компонента СЗ) - одного из важных звеньев гуморального иммунитета. Наконец, в селезенке вырабатывается в основном иммуноглобулин М. Недостаток всех этих факторов способствует развитию смертельного постсиленэктомического синдрома.

Важную роль в распространении инфекции играет формирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Массивная инфекция служит основой тканевого распада, выхода в кровь кининов и протеолитических ферментов, способствующих нарушению проницаемости сосудов, стазу, тромбообразованию в системе микроциркуляции. Множественные тромбозы становятся средой для роста микрофлоры. В развитии ДВС-синдрома при сепсисе существенную роль играют эндотоксин - липополисахарид из стенки кишечной палочки, капсулярный полисахарид пневмококка, коагулаза, продуцируемая капсулой стафилококка, и другие продукты бактериальной клетки. Один из наиболее изученных путей возбуждения ДВС-синдрома при сепсисе - активация XII фактора свертывания (фактора Хагемана). Влияя на сосудистуто стенку, эндотоксин активирует XII фактор, что ведет к повышению свертывания, образованию калликреина и его предшественников, а вместе с ними-к активации фибринолиза (превращению плазминоге-на в плазмин), образованию кининов, активации системы комплемента. Накопление брадикинина приводит к развитию шока -падению АД, повышению проницаемости сосудов и расстройствам микроциркуляции.

ДВС-синдром и шок-постоянные осложнения сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганизмами, менингококкамии, острейшего пневмококкового и стафилококкового сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе и ДВС-синдроме способствует истощение таких ферментов, как кининаза, ингибитор калликреина, обычно содержащихся в плазме здоровых лиц. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Угнетение фибринолиза-характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицированности микротромбов ДВС-синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую роль играет вначале сама инфекция, а по прошествии 2-3 нед- патология иммунных комплексов. Четкой границы между собственно септической органной патологией и иммунокомплексными синдромами после ликвидации основного бактериального и микротромботического процессов не существует. Инактивированные, но нефагированные бактерии в тромбах могут сохранять свою активность и вызывать рецидивы болезни, способствовать ее переходу в хронический, чаще моноорганный процесс. ДВС-синдром практически обязателен в патогенезе сепсиса; исчезновение его лабораторных и клинических признаков свидетельствует об успешном лечении.

Тромбоцитопения и снижение свертывания могут быть обусловлены не только потреблением тромбоцитов и факторов свертывания в тромбах. В связи с инфекцией, образованием антител, иммунных комплексов активируется фагоцитоз (в частности, фагоцитоз нейтрофилов); при этом из нейтрофилов высвобождаются ферменты эластаза, хемотрипоин. Избыток этих протеолитических ферментов способствует повреждению тканей (в частности, сосудистой стенки), лизису тромбоцитов и не которых факторов свертывания, что ведет, в свою очередь, к развитию геморрагического синдрома и острого респираторного дистресссиндрома.

Клиническая картина сепсиса зависит от возбудителя, источника проникновения инфекции и состояния иммунитета. Начало заболевания может быть бурным с потрясающим ознобом, гипертермией, миалгиями, геморрагической или папулезной сыпью либо постепенным с медленно нарастающей интоксикацией и постепенным повышением температуры тела. К частым, но неспецифическим признакам сепсиса относят увеличение селезенки и печени, выраженную потливость после озноба, резкую слабость, гиподинамию, анорексию, запор. При отсутствии антибактериальной терапии сепсис, как правило, заканчивается смертью от множественных нарушений всех органов и систем. Характерны тромбозы (особенно вен нижних конечностей) в сочетании с геморрагическим синдромом.

При адекватной антибактериальной терапии на фоне снижения температуры, уменьшения интоксикации через 2-4 нед от начала болезни появляются артралгии (вплоть до развития полиартрита), признаки гломерупонефрита (белок, эритроциты, цилиндры в моче), симптомы полисерозита (шум трения плевры, шум трения перикарда) и миокардита (тахикардия, ритм галопа, преходящий систолический шум на верхушке или на легочной артерии, расширение границ относительной тупости сердца, снижение или даже негативизация зубца Т и смещение вниз сегмента ST преимущественно в передних грудных отведениях). Эту симптоматику, возникающую на фоне улучшения основных показателей септического

процесса и относящуюся к патологии иммунных комплексов, не следует путать с признаками собственно септической, бактериальной патологии. Основные проявления последней приходятся на первые дни болезни и характеризуются всеми признаками гнойно-септического процесса в том или ином органе (гнойный миокардит, эндокардит, варианты септического поражения легких и почек). Решающую роль в лечении сепсиса играют массивная антибактериальная терапия и борьба с ДВС-синдромом.

При тяжелом ДВС-синдроме, респираторном дистресс-син-дроме отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени в легких, обусловленные интерстициальным отеком. Подобные изменения наблюдаются при тяжелом течении сепсиса независимо от возбудителя и на единичных рентгенограммах почти не отличимы от пневмонии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для теней интеретициального отека - эфемерность. При аускультации легких об интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

Диагноз. Начало любого тяжелого воспалительного процесса, сопровождающегося ознобом, высокой температурой тела, на первый взгляд, нелегко отличить от начала сепсиса. Однако быстрый подъем температуры до 39-40(С, потрясающий озноб, общее тяжелое состояние без выраженной моноорганной патологии, высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 20-30%, клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома являются достаточным основанием для диагностики сепсиса и проведения соответствующей интенсивной терапии. Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным возбудителем, так как бактериостатическая, противовирусная или противогрибковая терапия носит строго специфический характер. Установление этиологического диагноза представляет большие трудности и не всегда возможно. Посев крови, выявление специфических бактериальных антигенов в 50-60% случаев не дают ответа на вопрос о природе возбудителя в первые дни болезни, когда определяют конкретную тактику лечения. Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает ежедневные посевы крови независимо от отрицательных ответов в первые дни болезни и проводимой антибактериальной терапии, делающей возможность положительных результатов посева все менее и менее вероятной. Важную роль в установлении возбудителя сепсиса играют особенности клинической картины болезни и ее первых симптомов.

Стафилококковый сепсис характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением боли в мышцах и костях. Мышечная боль может быть почти ЂморфийнойЂ интенсивности. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образованием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Общее состояние больных тяжелое, но глубокого общего угнетения нет, сознание ясное, больные четко рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко выявляются множественные почти одинакового размера и плотности облаковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, образуя неравномерные фокусы и зоны распада. В начале процесса отмечается сухой кашель, затем он становится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты. Образующийся абсцесс легкого может прорываться в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микроабсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.

Менингококковый сепсис отличается нередко бурным началом с очень тяжелой интоксикацией, энтеропатией, которые в течение нескольких часов могут привести к развитию шока; характерны прогрессирующая загруженность, быстро наступающая потеря сознания. У ряда больных на коже появляются обильные полиморфные или мономорфные папулезные геморрагические высыпания. Констатация этой сыпи становится основанием для предположения о менингококко-вой природе сепсиса и немедленного назначения больших доз пенициллина внутривенно. Геморрагические высыпания свидетельствуют о тяжелом ДВС-синдроме; они захватывают не только кожу, но и подкожную клетчатку, поэтому развивающийся на их месте некроз может оказаться достаточно глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому образованию глубоких пролежней; он же лежит в основе клинической картины гломерулонефрита (вплоть до развития анурии) и гепатита (умеренный подъем уровня билирубина, гипертрансаминаземия на фоне увеличения печени). Тяжелое осложнение менингококкового сепсиса -кровоизлияние в оба надпочечника (вследствие ДВС-синдрома), обусловливающее клиническую картину шока. На фоне улучшения состояния больного и нормализации температуры менингококковый сепсис может осложняться симметричной гангреной (сухой или влажной) пальцев ног, а при недостаточно активной терапии ДВС-синдрома - и более обширной гангреной, требующей ампутации конечностей. В гемограмме часто определяется гиперлейкоцитоз при палочкоядерном сдвиге до 20-40%. Клиническое улучшение и динамика картины крови могут не совпадать: лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг порой сохраняются на фоне нормальной температуры тела, которая под влиянием мощной антибактериальной терапии снижается в течение нескольких дней, а множественная органная патология и глубокие некрозы остаются на несколько недель. Наряду с высоким лейкоцитозом встречается и тромбоцитоз (иногда до 1 млн и более тромбоцитов в 1 мкл крови), в частности, за счет активации колониестимулирующих факторов гемопоэза под влиянием интерлейкина I, продуцируемого макрофагами, перерабатывающими антиген возбудителя.

С повышением уровня интерлейкина I (как эндогенного пирогена) связаны лихорадка, нейтрофилез, пролиферация Т-хелперов, выработка антител.

Пневмококковый сепсис характеризуется обычным для сепсиса началом: потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39-40 "С. Однако в этих случаях возникает выраженная интоксикация с адинамией, но без потери сознания и шока. Больные односложно отвечают на вопросы, быстро истощаются. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие проявления септиколиемии пневмококковому сепсису не свойственны. Показательно отсутствие выраженной органной патологии на фоне крайне тяжелого общего состояния. Отличительной особенностью заболевания является нередко сохранение небольшого процента эозинофилов в крови, тогда как другим видам бактериального сепсиса свойственна анэозинофилия. Лейкоцитоз при пневмококковом сепсисе умеренный, но палочкоядерный сдвиг может быть выраженным. Геморрагический синдром обычно отсутствует. Течение пневмококкового сепсиса не столь бурное, как менингококкового (исключения могут быть!), но улучшение состояния под влиянием антибактериальной терапии также наступает не столь быстро, как при менингококковом сепсисе.

Первыми признаками адекватности лечения оказываются уменьшение слабости, исчезновение ознобов, появление аппетита, хотя температура тела еще на протяжении нескольких дней может оставаться повышенной, лишь обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка субъективного показателя улучшения весьма опасна, так как отсутствие лабораторных признаков улучшения на фоне сохраняющейся фебрильной температуры может создать ошибочное представление о неэффективности антибактериальной терапии, в то время как именно пенициллин (а не антибиотики широкого спектра действия) показан при пневмококковом сепсисе на протяжении всего заболевания, продолжающегося много недель, а иногда и месяцев (например, при инфицированном тромбе в крупном сосуде). О преждевременности отмены пенициллина свидетельствуют рецидив лихорадки, ухудшение общего состояния, возобновление озноба. Все это требует не смены антибиотика, а возвращения к лечению пенициллином в больших дозах (обычные при пневмококковом и менингококковом сепсисе дозы пенициллина для взрослых, составляющие 20 000 000-24 000 000 ЕД/ сут, не следует существенно увеличивать, так как при дозах 30 000 000-40 000 000 ЕД/сут может развиться тяжелый гемолиз, панцитолиз или геморрагический синдром, вызванный дезагрегацией тромбоцитов). Особенностью пневмококкового сепсиса является малая выраженность или полное отсутствие ярких органных проявлений болезни, хотя этот вид сепсиса, как и другие, может осложниться иммунокомплексным синдромом того или иного характера.

Сепсис, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается либо при наличии крупных входных ворот (послеоперационные абсцессы в брюшной полости, абсцессы в малом тазу после гинекологических вмешательств, инфицированный тромб в аневризматически расширенной аорте), либо при резком подавлении иммунитета (цитостатическая терапия, лимфопролиферативные опухоли системы крови, острые лейкозы). В диагностике этих форм сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ - посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечатков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса (иногда стафилококкового) становится некротическое кровоизлияние: высыпания (порой единичные) насыщенного темно-красного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом и приподнимающиеся над кожной поверхностью. Эти иногда болезненные (особенно вначале) образования постепенно растут; температура тела остается фебрильной; возникают дочерние отсевы на других участках кожи и во внутренних органах (обнаруживаются при патологоанатомическом исследовании). Некротические кровоизлияния практически не поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающего их плотного тромботического вала, но внутри этих образований существует активная патогенная флора. Механизм формирования некротических кровоизлияний, по-видимому, близок патогенезу номы и гангрены, при которых решающую роль играет очаг некроза, окруженный постепенно расширяющейся зоной тромбоза: инфекция провоцирует тромбообразование, тромбы составляют питательную среду для роста микроорганизмов и блокируют поступление антибиотиков в некротический очаг. Процесс оказывается самоподдерживающимся вследствие истощения системы фибринолиза. Основным средством разрыва этого порочного круга является местное применение диметилсульфоксида с антибиотиком на фоне обычной антибактериальной терапии и повышения фибринолитическои активности крови с помощью массивных переливаний свежезамороженной плазмы.

Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии (при цитостатической терапии, опухолях системы крови) отличается крайней тяжестью и быстро развивающимся шоком. Тот же сепсис, возникший при нормальных показателях крови в результате прорыва инфекции из инфицированного тромба, может протекать торпидно; состояние больных ухудшается постепенно; антибактериальная терапия оказывает некоторый положительный, ьо нестойкий эффект. Вообще сепсис, обусловленный грамотрицательной микрофлорой, без входных ворот, при нормальном составе лейкоцитов и без приема иммунодепрессантов весьма маловероятен. Для сепсиса, бытрое развитие шока (иногда буквально в течение 2-3 часов с момента появления фебрильной температуры).

Диагностика сепсиса, обусловленного грамотрицательной микрофлорой, в гематологических и онкологических стационарах нередко ложится на плечи дежурного врача, который тем не менее до начала антибактериальной терапии (одновременно с первым введением антибиотика) должен взять кровь на посев в любую стерильную закрывающуюся посуду и поставить в термостат при 37 "С. В диагностике сепсиса не следует пренебрегать любым признаком, позволяющим оценить характер патогенной флоры. Так, если источником сепсиса стала какая-то нагноившаяся полость (эмпиема плевры, межкишечный абсцесс и т. п.), то характер микрофлоры пытаются определить в известной мере по запаху. v Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септического процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура тепа, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и вновь обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вследствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средствами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс, карбункул почки и т. п.).

Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболеваниях (включая острый лим-фобластный Т-кпеточный лейкоз), лимфогранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный вирусом ветряной оспы, реже - вирусом простого герпеса. В развернутой картине все три процесса практически неразличимы. Повреждение поверхности высыпаний, снятие корочек (этого делать нельзя!) может сопровождаться вторичным инфицированном элементов сыпи и развитием обычно стафилококкового сепсиса.

Вслед за установлением диагноза из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5л плазмы, заменяя ее примерно на 2/3 соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо не менее 2 л свежезамороженной плазмы.

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии: гентамицин (160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином (цепорином) или цефазолином (кефзолом) в дозе 4 г/сут в/в. Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоке остальных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24-48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной терапии свидетельствуют о неэффективности выбранных антибиотиков и необходимости их замены.

Следующая схема эмпирической антибактериальной терапии предполагает, что сепсис вызван не стафилококком, незываемого кишечной палочкой, характерны отсутствие органной патологии и септикопиемии, быстрое развитие шока (иногда буквально в течение 2-3 часов с момента появления фебрильной температуры).

Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септического процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура тепа, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и вновь обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вследствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средствами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс, карбункул почки и т. п.).

Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболеваниях (включая острый лимфобластный Т-кпеточный лейкоз), лимфогранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный вирусом ветряной оспы, реже - вирусом простого герпеса. В развернутой картине все три процесса практически неразличимы. Повреждение поверхности высыпаний, снятие корочек (этого делать нельзя!) может сопровождаться вторичным инфицированном элементов сыпи и развитием обычно стафилококкового сепсиса.

Лечение сепсиса должно быть прежде всего патогенетическим. Поскольку решающую роль в развитии сепсиса (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса - инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом.

Вслед за установлением диагноза из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, про-тромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5л плазмы, заменяя ее примерно на 2/3 соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо не менее 2 л свежезамороженной плазмы.

Помимо перечисленных выше признаков ДВС-синдрома, следует учитывать и симптом тромбирования иглы при венепункции, а также быстрое тромбирование после прокопа пальца для анализа крови. На фоне сепсиса этих признаков достаточно для надежного установления диагноза ДВС-синдрома. Вслед за плазмаферезом, а при необходимости и во время его проведения применяют гепарин в дозе 20 000-24 000 Ед/сут для взрослых. Гепарин вводят в/в капельно либо непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома - не противопоказание, а показание для лечения гепарином. Если плазмаферез неосуществим, необходимо введение свежезамороженной плазмы в таком же объеме, как и при плазмаферезе. В первые дни лечения нежелательны подкожные и внутримышечные инъекции.

При артериальной гипотензии применяют симпатомимети-ки; при стойком снижении артериального давления внутри-венно вводят гидрокортизон или преднизолон в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного, после чего стероидные гормоны отменяют в тот же день, а при длительном их применении (если нет кровоизлияния в надпочечники, то продолжительная терапия глюкокортикоидами крайне нежелательна) - в течение 2-3 дней. Сама по себе артериальная гипотензия не служит противопоказанием к плазмаферезу, который следует в этом случае начинать с введения в/в 500-1000 мл свежезамороженной плазмы и проводить в малом объеме (500-800 мл удаляемой плазмы).

Для проведения длительных и многочисленных внутривенных инфузий обычно возникает необходимость в катетеризации одной из периферических или реже центральных вен. Следует помнить при этом, что отсроченные подъемы температуры тела (после нескольких дней ее стойкого снижения) могут быть следствием тромбирования вены около катетера, а также инфицирования тромба или прилегающей подкожной клетчатки; кожа в этом месте оказывается гиперемированной. В таких случаях катетер либо извлекают совсем, либо вводят в другую вену.

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии: гентамицин (160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином (цепорином) или цефазолином (кеф-золом) в дозе 4 г/сут в/в. Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоке остальных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24-48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной тера

34699 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

Содержание статьи

Стафилококковый сепсис - общий инфекционный процесс, при котором микробы и их токсины постоянно или периодически поступают из местного (первичного) очага в кровь (или лимфатические пути), разносятся током крови и оседают в тканях различных органов и систем.
При остром течении сепсиса резко выражены признаки интоксикации, стойкая и нередко продолжительная бактериемия. Характерная температурная реакция всегда является основным симптомом в клинической картине стафилококкового сепсиса. Температура тела с первых дней заболевания достигает 39 - 40 °С и стойко удерживается 10 - 12 дней. Нередко при остро текущем сепсисе температура тела бывает ремитгирующей. Интермиттирующий характер температурной реакции наблюдается при стрептококковом или стрептостафилококковом сепсисе. Стабильная высокая температура тела или периодическое ее повышение указывают на повторное гематогенно-метастатическое развитие септических очагов. В большинстве случаев характерно увеличение селезенки.
При осмотре больного черты лица заострены, иногда отмечается отечность под глазами, серозное или серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов. Общая бледность с сероватым оттенком или субиктеричность (иктеричносгь) кожи и склер. На коже туловища, конечностей определяются участки гиперемии различных размеров - результат вазомоторных нарушений. Высыпания на коже туловища и конечностей при остром стафилококковом сепсисе могут быть различными: скарлатиноподобными, кореподобными, в виде обильных розеол, узелков, везикул, пустул, опрелостей, крапивницы. Они обнаруживаются как в начале, так и в более поздние периоды заболевания. Вследствие повышения проницаемости стенки сосудов, обусловленного влиянием токсинов золотистого стафилококка, на коже появляются геморрагии в виде точечных петехий или геморрагических пятен различной величины. Нередко такие пятна обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта и на склерах. Геморрагии на слизистой оболочке пищевого канала, дыхательных путей являются причиной кровавой рвоты, примеси крови в стуле и мокроте. Иногда развивается одно- или двусторонний плеврит (геморрагический), перикардит. Кроме основного (исходного) очага стафилококковой инфекции выявляются дополнительные гематогенно-метастатические очаги в лимфатических узлах, легких, печени, селезенке, почках, кишках. Возможно поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развернутой клинической картиной менингита или менингоэнцефалита.У одних детей заболевание протекает без выраженных деструктивных изменений в органах и тканях, но с признаками септицемии, у других - с преобладанием ссптикопиемии, характеризующейся наличием гнойно-некротических очагов (подкожные абсцессы, флегмоны, фурункулы и др.).
Мри исследовании крови специфических изменений не наблюдается. При наличии гнойных метастатических очагов - лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильного характера, со значительным палочкоядерным сдвигом, может достигать 20 - 30 Г/л, СОЭ увеличивается до 40 - 60 мм/ч.
В процессе лечения в большинстве случаев описанные выше симптомы постепенно в течение 4 - 8 недель исчезают, и ребенок выздоравливает. Если выздоровление к указанному сроку не наступило, следует считать, что заболевание приняло затяжное течение.
Затяжное клинически выраженное течение стафилококкового сепсиса встречается преимущественно у новорожденных, недоношенных и детей первого года жизни. Заболевание развивается медленно и с первых недель имеет наклонность к затяжному волнообразному течению. Наиболее ранние симптомы: снижение аппетита, диспепсические явления (частое, иногда обильное срыгивание, реже однократная или повторная рвота) при нормальном пищевом режиме, умеренно выраженные явления интоксикации (вялость или раздражительность, беспокойство). У большинства детей с первых дней заболевания прекращается прибавка массы тела или начинается уменьшение ее. У новорожденных, недоношенных и детей первых месяцев жизни часто обнаруживаются изменения, характерные для пупочного стафилококкового сепсиса: длительное заживление пупочной раны, наличие катарального или гнойного омфалита, густая сеть расширенных подкожных вен на фоне бледной кожи живота.
Температура тела стойко субфебрильная или субфебрильная с кратковременным повышением до 38 - 39 °С. Наблюдается также волнообразный тип температурной кривой, характеризующийся сменой периодов повышенной температуры периодами субфебрильной или нормальной.
Клинической особенностью затяжного сепсиса у детей различных возрастных групп, и особенно новорожденных, недоношенных и детей грудного возраста, так же как и при остро текущем сепсисе, является вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. Поражение их возникает преимущественно гематогенно-метастатическим путем, но отличается от остро текущего процесса менее выраженными патоморфологическими изменениями, которые проявляются в основном продуктивным воспалением (Е. М. Танцюра и соавт., 1973).
Для затяжного течения стафилококкового сепсиса характерно наличие полиаденита, увеличение печени и селезенки, поражение сердца в виде токсического миокардита.
Заболевание может осложниться стафилококковым энтероколитом, рецидивирующим отитом, пиелонефритом и др.
При исследовании крови - лейкоцитоз (12 - 15 Г/л) в основном за счет нейтрофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ может увеличиваться до 20 - 40 мм/ч. Часто развивается гипохромная анемия.
Заболевание имеет волнообразный характер течения, однако у большинства детей заканчивается выздоровлением в течение 2 - 6 месяцев. В 10 - 15 % случаев заболевание принимает хроническое течение.

Затяжное клинически стертое течение стафилококкового сепсиса

Затяжное клинически стертое течение стафилококкового сепсиса отличается отсутствием выраженных симптомов в первые дни и даже недели заболевания. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным или несколько нарушенным. В большинстве случаев масса тела нарастает или остается без изменений. К концу 2-й или в начале 3-й недели заболевания снижается аппетит, появляется срыгивание, реже однократная или повторная рвота, жидкий стул 2 - 3 раза в день, масса тела начинает уменьшаться или прибавка ее незначительна.
Температура тела повышается до 37,6 - 38 °С и в дальнейшем становится волнообразной или неправильной, однако может быть нормальной или субфебрильной с кратковременным повышением до 37,6 - 38 °С. Иногда, особенно у детей грудного возраста, новорожденных и недоношенных, наблюдаются размахи между утренней и вечерней температурой в пределах 1 - 1,2 °С, но при этом температура тела не поднимается выше 37 °С.
Развитие очагов стафилококковой инфекции на фоне затяжного стерто текущего сепсиса протекает с неотчетливой симптоматикой. Например, при интерстициальной или очаговой пневмонии, возникающей при гематогенном распространении инфекции, отмечается умеренная одышка, покашливание, незначительный периоральный цианоз при скудных физических данных, определяемых более отчетливо только в период обострения. Затяжной рецидивирующий средний отит или отоантрит характеризуется вялым или латентным течением. Поражение почек протекает с минимальной активностью процесса. Явления интоксикации выражены слабо и усиливаются только в период обострения очагов стафилококковой инфекции. Характерно сочетание очагов стафилококковой инфекции с кожными изменениями (опрелости, везикулезные, пустулезные высыпания, эритематозные пятна, псевдофурункулез и др.).
Важное диагностическое значение имеет увеличение печени при отсутствии выраженных изменений со стороны сердца, а также увеличение селезенки, наблюдаемое у большинства больных. Увеличены и слегка чувствительны при пальпации все группы лимфатических узлов.
Стертая клиническая картина затяжного сепсиса наблюдается нередко у детей, инфицированных через грудное молоко матерей, больных лактационным маститом или перенесших это заболевание, но продолжающих выделять стафилококк. Заболевание в таких случаях развивается в связи с недостаточным поступлением антистафилококковых антител через грудное молоко, т. е. инфицирование ребенка происходит на фоне его иммунологического несовершенства. Инфицированный ребенок получает антистафилококковые антитела с грудным молоком, однако в недостаточном количестве, и заболевание приобретает стертый характер. Наиболее частым симптомом является субфебрильная температура тела с периодическим повышением до 38 °С, иногда и выше, при относительно удовлетворительном состоянии. Ухудшение общего состояния отмечается в связи с появлением дисфункции органов пищеварительной системы (развитие энтероколита). Из кала или из материала со слизистой оболочки прямой кишки высевается золотистый стафилококк. Нередко у детей, инфицированных через грудное молоко, в возрасте двух недель или позднее присоединяется катаральный или гнойный отит. С первых дней заболевания выявляются гиперемия и отечность миндалин, выделения из носовых ходов, дыхание через нос затруднено. Иногда на слизистой оболочке мягкого и твердого неба видны точечные кровоизлияния. Миндалины являются входными воротами инфекции и основным очагом первичной локализации стафилококкового процесса. Обычно в содержимом их лакун и в крови при бактериологическом исследовании обнаруживается один и тот же тип стафилококка.
При исследовании крови количество лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом формулы увеличено незначительно, иногда наблюдается лейкопения. Нередко выявляется умеренная или выраженная анемия. СОЭ увеличивается до 18 - 25 мм/ч или остается нормальной.
В последние годы затяжное клинически выраженное или стертое течение стафилококкового сепсиса встречается значительно чаще, чем острое.
Затяжное клинически стертое течение стафилококкового сепсиса в большинстве случаев через 2 - 6 месяцев заканчивается выздоровлением.

Хроническое течение стафилококкового сепсиса

Если в течение 2 - 6 месяцев не наступает выздоровление, заболевание приобретает хроническое течение. Причинами формирования хронических форм заболевания нередко являются нерациональное применение антибиотиков, недооценка небходимости своевременного включения в комплекс терапевтических средств иммунопрепаратов, стимулирующих средств, а также нерациональное вскармливание и питание детей при остром и затяжном стафилококковом сепсисе.
При пониженной общей реактивности организма септический процесс с первых недель принимает первично хроническое течение и отличается большим разнообразием клинических проявлений. Температура тела у таких больных с первых дней устанавливается на высоких цифрах (38 - 40° С), продолжается месяцами и только в процессе лечения несколько снижается. Общее состояние больных остается тяжелым, хотя периодически отмечается улучшение, ребенок начинает проявлять интерес к окружающему, повышается аппетит, увеличивается масса тела. При обострении заболевания температура вновь повышается до высоких цифр, усиливается интоксикация, снижается аппетит, возобновляются диспепсические явления, масса тела снижается. У некоторых больных обостряется процесс в легких (усиливается кашель, одышка, появляются мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы). Одновременно ухудшается и состояние сердечнососудистой системы. Пульс учащается до 130 - 140 в 1 мин, тоны сердца приглушены или глухие, над верхушкой сердца нередко выслушивается короткий систолический шум.
Одним из частых септических очагов при хроническом сепсисе является рецидивирующий гнойный отит или отоантрит, диагностика которого значительно затруднена, так как данные отоскопического и рентгенологического исследования часто неотчетливы. На фоне длительной антибиотикотерапии отоантрит приобретает вялое течение, но нередко обостряется при повышении общей реактивности организма, обусловленной включением в комплекс терапевтических мероприятий стимулирующих средств (переливание плазмы крови и др.). Повышение температуры тела, усиление интоксикации, рвота, иногда судороги или выраженное беспокойство при отсутствии симптомов обострения процесса в легких, органах пищеварительной и мочеполовой систем требуют срочной консультации оториноларинголога.
Для хронического течения стафилококкового сепсиса, так же как и для затяжного, характерно увеличение регионарных лимфатических узлов, чувствительных при пальпации. У всех больных отмечается увеличение печени, селезенки.
При исследовании крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина (умеренная или выраженная анемия), количество лейкоцитов может быть повышенным, нормальным или пониженным с умеренным палочкоядерным сдвигом. СОЭ в пределах нормы или несколько увеличена. При обострении заболевания в крови выявляются более отчетливые изменения: увеличивается количество лейкоцитов (12 - 15 Г/л) с более выраженным палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ (25 - 30 мм/ч).
В легких, сердце, печени, почках и других органах животных, зараженных экспериментальным сепсисом, в отдельные сроки после заражения отмечены изменения преимущественно продуктивного характера по типу пневмосклероза, интерстициального миокардита, хронического гепатита и интерстициального нефрита.
Течение хронического стафилококкового сепсиса может продолжаться до двух лет и более. При правильном режиме и рациональном лечении наступает значительное улучшение состояния и в дальнейшем выздоровление. Однако у детей, перенесших хронический стафилококковый сепсис, иногда наблюдается отставание в умственном и физическом развитии. У некоторых больных явления хронической стафилококковой интоксикации остаются в течение 3 - 5 лет.
Летальность при стафилококковом сепсисе среди новорожденных, недоношенных и детей первых месяцев жизни составляет 10 - 12 % и значительно ниже среди детей других возрастных групп.

Диагноз стафилококкового сепсиса

Диагноз стафилококкового сепсиса основывается на клинических данных и результатах бактериологического исследования крови, мокроты, мочи, содержимого лакун миндалин, выделений и пунктата из полости среднего уха, содержимого пустул, везикул, отделяемого пупочной раны и др. Обычно золотистый и значительно реже эпидермальный стафилококк высевается из крови во всех случаях стафилококкового сепсиса, особенно в период повышения температуры тела или непосредственно после ее снижения. Для посева берут 3 - 5 мл крови при помощи венепункции, строго соблюдая условия асептики. Кровь выливают в колбу, содержащую 30 - 50 мл 1 % сахарного бульона, и направляют в бактериологическую лабораторию для дальнейшего исследования.
Кожные аллергические пробы со стафилококковым, аллергеном, а также определение титра анти-а-токсина в сыворотке крови больных Летей грудного возраста нецелесообразны, так как показатели их мало отличаются от показателей у здоровых детей. В возрасте после года определение титра, особенно в динамике заболевания, имеет диагностическое значение.

Дифференциальный диагноз стафилококкового сепсиса

Стафилококковый сепсис необходимо дифференцировать с сепсисом, вызванным грамотрицательными микробами, контактной формой сальмонеллезной инфекции, малярией, милиарным туберкулезом, подострым аллергическим сепсисом Висслера, стафилококковыми заболеваниями, сопровождающимися транзиторной стафилококкцемией, и с хронической стафилококковой интоксикацией.
В последние годы отмечается повышение заболеваемости сепсисом, вызванным грамотрицательными микробами (синегнойной, кишечной палочками, протеем, клебсиеллой). Обнаружение одного из этих микробов в крови или в ассоциациях дает основание для признания их этиологической роли, так как по клиническим данным дифференцировать стафилококковый и грамотрицательный сепсис не представляется возможным. Стафилококк также может быть в ассоциации с кишечной палочкой, синегнойной, с вульгарным протеем, с грибами рода Candida albicans, стрептококком. Идентификация возбудителя при этом необходима для проведения целенаправленной терапии. Так, при колибациллярном сепсисе препаратом выбора является ампициллин, при всех видах протейного и синегнойного сепсиса - карбенициллин, из новых природных аминогликозидов - тобрамицин и сизомицин. Последний особенно эффективен в отношении всех видов протея и клебсиелл. Как при грамотрицательном, так и стафилококковом сепсисе эффективен гентамицин.
Контактная форма сальмонеллезной инфекции, вызываемая преимущественно S. typhi murium, исключается на основании отрицательных результатов бактериологического исследования крови, кала и серологических исследований.
Малярия исключается на основании отрицательных результатов исследования крови в мазке и особенно в толстой капле.
При дифференциальной диагностике сепсиса и острого милиарного туберкулеза следует учитывать то, что клиническое проявление последнего в отличие от сепсиса до трех месяцев жизни ребенка бывает крайне редко, хотя ребенок может быть инфицирован микобактериями туберкулеза с первых дней жизни. Милиарный (острый гематогенноднесеминированный) туберкулез рентгенологически отличается однотипностью, симметричностью и зеркальностью расположения мелких очаговых теней, локализующихся на всем протяжении легких. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют положительные туберкулиновые пробы.
При подостром аллергическом сепсисе Висслера на фоне длительной интермиттирующей температуры тела наблюдаются рецидивирующие высыпания преимущественно уртикарного характера. Значительно реже, чем при стафилококковом сепсисе, отмечается увеличение селезенки. Основное отличие - отсутствие в крови возбудителя.
Дифференциально-диагностические трудности возникают при распознавании стафилококкового сепсиса и стафилококковых заболеваний, сопровождающихся транзиторной (преходящей) стафилококкцемией. Важно учитывать, что при острых или обострившихся заболеваниях стафилококковой этиологии (острая стафилококковая пневмония, протекающая без абсцедирования, острая или обострившаяся тонзиллогенная стафилококковая интоксикация, пиелонефрит стафилококковой этиологии, гнойный конъюиктивит, пиодермия и др.). возбудитель из крови высевается непродолжительное время. В таких случаях нет гематогенного метастазирования инфекции, так как в крови стафилококки фагоцитируются. Кроме того, эти заболевания протекают с более скудной симптоматикой. При этих заболеваниях необходим рациональный режим, уход, антибиотико-, а нередко иммунотерапия, так как имеется опасность развития септического процесса.
Затяжное или хроническое течение стафилококкового сепсиса необходимо дифференцировать с хронической стафилококковой интоксикацией. Это заболевание встречается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста, протекает при нормальной или субфебрильной температуре тела, но с периодическим кратковременным повышением до 38 - 39 °С. В отличие от сепсиса общее состояние удовлетворительное, со стороны легких, сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости изменений не выявляется. Тонзиллэктомия в таких случаях часто неэффективна. В клинической картине преобладают явления интоксикации (сухость слизистых оболочек полости рта и языка, трещины и корки на губах, синюшность под глазами, бледность кожи, раздражительность, отсутствие аппетита, общее исхудание и др.). Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотноватой консистенции, слегка болезненны. Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически изменений в легких и расположенных интраторакально лимфатических узлах нет. При исследовании крови - умеренное уменьшение количества эритроцитов и нередко увеличенная СОЭ. В сыворотке крови определяются повышенный титр анти-а-токсина (до 3 АЕ в 1 мл) и резко положительные или положительные пробы на внутрикожное введение стафилококкового аллергена. Иногда возможна транзиторная стафилококкцемия.
Очаговая инфекция, протекающая со стойкой стафилококкцемией без клинических признаков сепсиса. Наблюдается у детей всех возрастных групп, характеризуется затяжным или хроническим волнообразным течением.
Признаки интоксикации и общее состояние больных зависят от активности очагов стафилококковой инфекции. В периоде ремиссии общее состояние больных может оставаться удовлетворительным или несколько нарушенным. В периоде обострения состояние больных ухудшается: появляется субфебрильная температура тела, снижается аппетит, нарастает вялость и возобновляются симптомы интоксикации.
Очаги стафилококковой инфекции обнаруживаются в легких, почках, желчном пузыре, миндалинах, лимфатических узлах, околоносовых пазухах, среднем ухе и др. Локализация очагов стафилококковой инфекции, их сочетание, активность и наличие осложнений, преимущественно аллергического характера, определяют клинические формы заболевания. К этой группе заболеваний относятся следующие: затяжная и хроническая пневмония, хронический и рецидивирующий гайморит и ринит, мезотимпанит, холецистоангиохолит, пиелонефрит, тонзиллит или аденотонзиллит, сопровождающиеся нередко аллергическим нейродермитом, бактериальной экземой и др.
Из крови в период обострения, а иногда и в период ремиссии при общем удовлетворительном состоянии упорно и продолжительно высевается золотистый стафилококк, что, по-видимому, можно объяснить незавершенностью фагоцитоза вирулентных стафилококков, который не приводит к их гибели (В. М. Берман и Е. М. Славская, 1958). По данным S. D. Elek (1959), стафилококки, поглощенные нейтрофилами, остаются жизнеспособными и при гибели лейкоцитов выходят в окружающую среду.
У больных хронической пневмонией стафилококки повторно высеваются из мокроты, при хроническом пиелонефрите - из мочи, холецистоангиохолите - из желчи, хроническом тонзиллите - из содержимого лакун миндалин, хроническом гайморите - из пунктата околоносовых пазух, при рецидивирующем или хроническом мезотимпаните - из выделений слухового прохода.
Уровень титра анти-а-токсина в сыворотке крови повышен до 2 - 6 АЕ в 1 мл. Выявляются положительные или резко положительные пробы на внутрикожное введение стафилококкового аллергена.Очаговая инфекция, сопровождающаяся транзиторной (преходящей) стафилококкцемией. Наблюдается при острых или обострившихся заболеваниях стафилококковой этиологии: острой стафилококковой пневмонии, протекающей из абсцедирования, острой или обострившейся тонзиллогенной стафилококковой интоксикации, остром пиелонефрите стафилококковой этиологии, остром первичном стафилококковом энтерите или энтероколите, возникшем при массивном инфицировании ребенка, остром гнойном мезотимпаните.
Высеваемость стафилококка из крови таких больных непродолжительна (преходящая). Заболевания не сопровождаются гематогенным метастазированием, так как проникшие в кровь микробы фагоцитируются лейкоцитами, клетками системы мононуклеарных фагоцитов. Уровень титра анти-а-токсина в сыворотке крови этих больных повышен до 1 - 2 АЕ в 1 мл. Выздоровление наступает через 2 - 6 недель.
Очаговая стафилококковая инфекция без стафилококкцемии. Заболевание характеризуется умеренно выраженными признаками хронической интоксикации. Клинические проявления обусловлены локализацией стафилококковой инфекции (миндалины, среднее ухо, носовые ходы, гортань и трахея, бронхи, околоносовые пазухи, желчный пузырь, локальные поражения кожи, слизистых оболочек и др.). В эту группу заболеваний отнесены следующие: хронический тонзиллит, аденотонзиллит, аденоидит, рецидивирующий отит, ларинготрахеит, затяжной и рецидивирующий бронхит, ринит, гайморит, холецистит стафилококковой этиологии, малые формы стафилококковых заболеваний.
В зависимости от локализации процесса золотистый стафилококк выделяется из содержимого лакун миндалин, мокроты, отделяемого носовых ходов, желчи, гнойных выделений среднего уха, содержимого пустулезных и гнойничковых образований кожи и слизистых оболочек при «малых» формах стафилококковых заболеваний и др. Из крови стафилококк не высевается. В сыворотке крови определяются повышенный до 2 - 3 АЕ в 1 мл титр стафилококкового анти-а-токсина, положительные кожные пробы со стафилококковым аллергеном.
Носительство стафилококка. На неизмененной слизистой оболочке зева, носовых ходов, в испражнениях здоровых Детей и взрослых относительно часто обнаруживается золотистый стафилококк. Симптомы интоксикации отсутствуют. Титр стафилококкового анти-а-токсина в сыворотке крови низкий или несколько повышен. Аллергические реакции на внутрикожное введение стафилококкового аллергена слабоположительные или положительные при стойком носительстве. Носительство стафилококка, но данным ВОЗ, наблюдается в 30 - 50 % случаев у здоровых людей.
Приведенная классификация клинических вариантов стафилококковых заболеваний у детей позволяет применить дифференцированное и целенаправленное лечение.